Hay una pregunta igual en el Banco de Preguntas de este Servicio PREEVID realizada el año 2009. Puede acceder a ella mas abajo. Pero hemos actualizado la búsqueda y se han encontrado: 2 Revisiones Sistemáticas (RS), 2 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA), el Sumario de Evidencias de UptoDate (SE) y una guía de Práctica Clínica (GPC) para la atención al parto normal, que hacen recomendaciones sobre el material de sutura (no sobre las agujas) de la episiotomía y desgarros perineales. En general se recomienda el uso de suturas reabsorbibles sintéticas, como la poliglactina 910 y ácido poliglicólico, pues, además el catgut produce mas dolor; se debe utilizar sutura de menor diámetro que tiene la tensión y la fuerza del nudo adecuados (tamaño 2/0 y 3/0 son adecuados para tejidos blandos). Uno de los ECAs hace hincapié en la importancia de la formación de obstetras y matronas sobre las técnicas de sutura de episiotomía y desgarros perineales.
Una RS(1) que incluye 18 ensayos aleatorios (10 171 mujeres), evalúa los efectos de los diferentes materiales de sutura sobre la morbilidad a corto y largo plazo después de la reparación perineal. Se compararon los siguientes tipos de suturas: catgut sintéticos estándar (9 ensayos), sutura sintética de reabsorción rápida (2 ensayos) y catgut impregnado de glicerol (2 ensayos); y suturas sintéticas estándar con sintético de reabsorción rápida (5 ensayos) y suturas de monofilamento (1 ensayo). En comparación con el catgut, las suturas sintéticas estándar se asociaron con menos dolor hasta tres días después del parto (riesgo relativo (RR) 0,83, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,76 a 0,90); y menos necesidad de analgesia hasta diez días después del parto (RR 0,71, IC del 95%: 0,59 a 0,87). Más mujeres con suturas de catgut requirieron volver a suturar (15/1201) en comparación con las suturas sintéticas (3/1201) (RR 0,25, IC del 95%: 0,08 a 0,74); mientras que más mujeres con suturas sintéticas estándar requirieron la eliminación de material de sutura no absorbido (RR 1,81, IC del 95%: 1,46 a 2,24). Comparando las sintéticas estándar con suturas de absorción rápida, el dolor a corto y largo plazo fueron similares; en un ensayo, un menor número de mujeres con suturas de absorción rápida informaron que tuvieron que utilizar analgésicos a los 10 días (RR 0,57, IC del 95%: 0,43 a 0,77). Más mujeres en el grupo de sutura sintética estándar requirieron retirar la sutura en comparación con los del grupo de absorción rápida (RR 0,24, IC del 95%: 0,15 a 0,36). No hubo diferencias significativas entre los grupos sobre dolor a largo plazo (tres meses después del parto) o para la dispareunia en tres, o en seis a 12 meses. Cuando se compararon catgut y catgut impregnado de glicerol, los resultados fueron similares para la mayoría de los resultados, aunque el segundo se asoció con más dolor a corto plazo. Un ensayo que comparó sutura monofilamento frente a suturas poliglicólica estándar no encontró diferencias en la mayoría de los resultados.
Se concluye que el catgut puede aumentar el dolor a corto plazo en comparación con las suturas sintéticas. Hubo pocas diferencias entre las suturas sintéticas estándar y las de absorción rápida, pero más mujeres necesitaron la eliminación de las suturas estándar. Para otros materiales, no hubo pruebas suficientes para establecer conclusiones.
Otra RS(2) actualizada en 2012, sobre las técnicas de sutura continua y interrumpidas para la reparación de la episiotomía o desgarros de segundo grado incluye 16 estudios (8184 mujeres). En 7 de ellos indica que usaron material de sutura absorbible; sin embargo, hubo algunas variaciones entre tipo de material, y calibre y tamaño de la aguja utilizados: 3 de los ensayos usaron el material de sutura con ácido poliglicólico (Dexon) para la reparación de la vagina, los músculos perineales y la piel en cada grupo. En otro ensayo las participantes en ambos grupos fueron reparadas con catgut crómico (aproximadamente 50%) y ácido poliglicólico (Dexon) (aproximadamente 50%). En un 5º ensayo a las participantes se les suturó con Vicryl Rapide (50%) o Standard Vicryl (50%). El 6º ensayo usó el material de sutura Vicryl Rapide para la reparación perineal en ambos grupos de comparación, mientras que un 7º ensayo usó catgut en ambos grupos. Uno de los estudios incluidos indica que si se utiliza material de sutura sintético estándar existe un mayor riesgo de que los puntos de sutura que tienen que ser eliminados, no lo hagan incluso hasta tres meses después del parto.
Además de las diferencias entre el material de sutura (aunque fueran todas reabsorbibles) y agujas utilizados, hubo alguna heterogeneidad clínica entre los ensayos respecto de la habilidad y entrenamiento del profesional que realizó los procedimientos. El mas actual de los ECAs(3) incluidos en la RS, compara diferentes técnicas de reparación y diferentes materiales de sutura de la episiotomía. La población incluida fue homogénea de 160 mujeres sanas con parto normal, a las que se les realizó episiotomía de vértice mediolateral derecho. Se asignaron al azar a 4 grupos. En 2 grupos se realizó la técnica continua y en los otros 2 técnica interrumpida. Se utilizaron dos tipos diferentes de material de sutura sintético absorbible: tipo monofilamento en forma de poliglicolida-co-caprolactona y tipo multifilamento de poliglactina 910-rápido. Se les pasó la escala analógica visual VAS para medir dolor perineal durante las diferentes actividades en el primer y décimo día después del parto, así como durante las relaciones sexuales a las 6 semanas. También se midió: tiempo de reparación de la herida, cantidad de sutura por episiotomía y complicaciones. Con respecto al tipo de material de sutura indica que se observó una diferencia significativa en cuanto a la dispareunia a las 6 semanas después del parto a favor de la sutura de poliglactina 910 de absorción rápida. Aunque un estudio de 2002 no encontró diferencias significativas del dolor a los 10 días, ni dispareunia a los 3 meses entre la de poliglactina 910 de absorción rápida y la estándar.
Con respecto a la comparación entre las suturas sintéticas absorbibles multifilamento y las monofilamento, el ECA encontró que la puntuación de dolor, en el primero y décimo día después del parto, y durante el coito fue similar. Y también que no hubo diferencias entre los grupos en función de la tasa de retirada de la sutura y curación incompleta.
Se concluye que, de acuerdo con la estructura del filamento, no hay diferencia de sensación de dolor en el perineo o durante las relaciones sexuales según los materiales de sutura utilizados. Por lo tanto, hace hincapié el estudio sobre la importancia de la formación de obstetras y matronas en la realización de la técnica de la episiotomía continua.
Un ECA(4) no incluido en las RS anteriores, compara el impacto de dos materiales de sutura absorbibles que se utilizaron para la reparación de la episiotomía en relación con la morbilidad materna a corto plazo. 400 mujeres con episiotomía fueron asignadas al azar a la reparación, ya sea con vicryl rápido o catgut crómico (200 cada grupo). Las medidas de resultado que se evaluaron fueron dolor perineal y cicatrización de la herida a las 24-48 horas, 3-5 días y 6 semanas después del parto. En comparación con el grupo de catgut crómico, el grupo Vicryl rápido se asoció con menos dolor (32,5% frente a 57%) y una menor necesidad de analgesia (15,5% frente a 0,5) en 3-5 días. También hubo una reducción significativa en las induraciones de la herida, puntos incómodos y dehiscencia de la herida (4% vs 13,5%) y una mejor cicatrización de la herida (p <0,05 significativo) en el grupo vicryl rápido. No se observó ninguna diferencia significativa en el dolor perineal a las 6 semanas después del parto. No se observaron en ambos grupos ni infecciones de la herida (3,5%), ni necesidad de volver a suturarla (2%). Por lo que se concluye que la sutura vicryl rápida fue el material de sutura ideal para la reparación de la episiotomía, lo que se traduce en menos dolor perineal y una mejor cicatrización de la herida.
El SE de Uptodate(5) sobre la reparación de la episiotomía y de los desgarros perineales asociados con el parto, con respecto a la elección del material de las suturas indica que en gran medida se realiza en base a las preferencias personales. En la mayoría de instituciones, el catgut crómico ha sido reemplazado en gran parte por materiales sintéticos, con absorción mas lenta, como poliglactina 910 y ácido poliglicólico, pues el uso de catgut crómico parece estar asociado con más molestias después del parto. Las recomendaciones del SE se basan en la RS que se nombra mas arriba(1)
El SE hace las siguientes puntualizaciones:
- Las suturas trenzadas de poliglactina 910 de absorción rápida (promedio de 42 días) o de absorción estándar (promedio 63 días) y las suturas de monofilamento (por ejemplo, poliglecaprona 25, glycomer 631) generalmente están fácilmente disponibles en la mayoría de las unidades de parto y alumbramiento en una gran variedad de tamaño.
- En general, se debe utilizar la sutura de menor diámetro que tiene la tensión adecuada y la fuerza del nudo para la tarea; Los tamaños de suturas 2/0 y 3/0 son adecuados para la reparación de tejidos blandos.
- Las suturas monofilamento pueden causar menos reacción tisular que las suturas trenzadas, y por lo tanto pueden minimizar las molestias y el riesgo de infección. Sin embargo, se debe tener en cuenta el tiempo de absorción significativamente más largo, y la pérdida más rápida de la resistencia a la tracción que es característico de las suturas de monofilamento.
- En general, el uso de la sutura de poliglactina 910 en tamaños 2/0 y 3/0 es una elección razonable para la mayoría de reparación de rutina de laceraciones perineales y vaginales.
- Varios estudios de casos y un ensayo aleatorio pequeño en Europa han sugerido que los adhesivos de la piel podrían ser utilizados en lugar de suturas en la reparación de algunas laceraciones perineales. Aunque este material es caro y no todos están ampliamente disponibles; se necesitan más estudios para determinar la seguridad y eficacia del uso de este material.
La GPC(6) para la atención al parto normal recomienda con respecto a la episiotomía: (*) que no debe practicarse rutinariamente en el parto espontáneo (GR A); deberá realizarse solo si hay necesidad clínica (parto instrumental o sospecha de compromiso fetal) (GR √); antes de llevar a cabo una episiotomía deberá realizarse una analgesia eficaz, excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo (GR √); la técnica recomendada es la de episiotomía mediolateral, comenzándola en la comisura posterior de los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho. El ángulo respecto del eje vertical deberá estar entre 45 y 60, grados de realizar la episiotomía (GR D); no debe ser realizada de forma rutinaria durante un parto vaginal en mujeres con desgarros de 3º o 4º en partos anteriores (GR √).
No realiza recomendaciones con respecto al material de sutura, sin embargo las hace con respecto al material de sutura en la reparación perineal:(*)
- Utilizar material sintético de absorción normal para suturar la herida perineal (GR A)
- Llevar a cabo un examen rectal después de completar la reparación para garantizar que el material de sutura no se ha insertado accidentalmente a través de la mucosa rectal (GR √)
(*) Mirar en los textos originales de las GPC los Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación (GR).
