La revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y sumarios de evidencia(4,5) sobre el manejo de las cataratas no ha identificado entre las contraindicaciones o precauciones a tener en cuenta ante cirugía de cataratas el hecho de que el paciente esté en tratamiento con el anticuerpo monoclonal rituximab.
En la ficha técnica del medicamento(6) o en las evaluaciones del fármaco de Uptodate(7) y Dynamed(8), tampoco se mencionan la intervención quirúrgica por cataratas (o de otro tipo) entre las circunstancias a tener en cuenta ante tratamiento con rituximab.
No obstante, de la búsqueda realizada se han seleccionado una GPC(9), un sumario de evidencia(10), un reciente documento de consenso(11) y dos revisiones narrativas(12,13) en las que se informa que, en base al aumento del riesgo de infección asociado al tratamiento con terapias biológicas y su potencial efecto deletéreo sobre la cicatrización, sería aconsejable suspender el tratamiento antes de que el paciente sea sometido a un proceso de cirugía mayor. Sobre rituximab se señala que no hay datos preclínicos o clínicos disponibles pero que sería aconsejable retrasar, si es posible, la intervención quirúrgica hasta que el recuento de células B del paciente se haya normalizado (aproximadamente 6 meses o un periodo de 5 vidas medias del fármaco).
No se hace mención en estos documentos a la actitud específica a adoptar en caso de intervenciones de cirugía menor como la cirugía de cataratas aunque en la GPC(9) se comenta que uno de los aspectos a valorar a la hora de decidir cuanto tiempo suspender el tratamiento biológico es si se trata de una cirugía en ambiente estéril o séptico, poniendo como ejemplo de ambiente estéril a la cirugía de cataratas. En estos supuestos, indica, hay autores que sugieren que el tiempo que habría que suspender el tratamiento antes de la cirugía podría ser menor (2 semividas del fármaco).
En un boletín de información farmacoterapéutica(14) encontramos que no sería preciso suspender el tratamiento biológico en pacientes en los que está indicado una intervención de cirugía menor, como las intervenciones dentales o de cataratas (aunque hace referencia de forma concreta a los anti-TNF).
En todo caso, se puede desprender de la revisión realizada que en un paciente en tratamiento con este fármaco biológico estaría indicada la monitorización estrecha del paciente en el postoperatorio ante la potencial aparición de complicaciones infecciosas y/o del proceso de cicatrización.
En la guía de práctica clínica mencionada(9) (en la que se valoran y resumen las recomendaciones aportadas por varias guías previas) se comenta que, a pesar de que los datos que evalúan las infecciones en el perioperatorio asociadas al uso de terapias biológicas proceden en su mayoría de estudios retrospectivos y limitados al tratamiento con agentes anti-TNF, se recomienda suspender los tratamientos biológicos antes de los procedimientos quirúrgicos. El momento de la suspensión debe basarse en el paciente individual (comorbilidades, historia de infección), la naturaleza de la cirugía (estéril o séptica), y las propiedades farmacocinéticas del fármaco en cuestión. El tratamiento biológico puede reiniciarse después de la operación si no hay evidencia de infección y la cicatrización de heridas es satisfactoria. (Nivel de evidencia II en relación a los fármacos anti-TNF; nivel de evidencia IV para el resto; fuerza de la recomendación C)*
En el sumario de evidencia(10) se sugiere, en general respecto a los agentes biológicos, suspender el tratamiento antes de la cirugía, por un período equivalente a uno o dos ciclos de tratamiento, y reanudar después de la operación cuando la cicatrización de la heridas sea completa. El tiempo durante el cual se suspende el medicamento dependería del agente individual. En concreto sobre rituximab se indica que también puede estar asociado con un mayor riesgo de infección pulmonar y, aunque este efecto no se ha estudiado formalmente en relación con el riesgo de infección perioperatoria, en base a su mecanismo de acción (disminución prolongada de células B) y a la experiencia clínica, se sugiere programar la cirugía electiva para cuando las células B se hayan normalizado, siempre que sea posible. No se estaría indicado, no obstante, demorar procedimientos no electivos en pacientes que han sido tratados recientemente.
En el documento de consenso de la Asociación Colombiana de Reumatología(11) publicado en 2016 se plantea la cuestión de cuándo suspender la terapia biológica antes de un procedimiento quirúrgico y cuándo reiniciarla, y se sugiere que en pacientes que reciben este tratamiento se debería realizar un balance riesgo-beneficio para suspender el medicamento antes de una cirugía mayor programada (riesgo de infección versus riesgo de reactivación de la enfermedad). El medicamento se debería suspender entre 3 y 5 vidas medias antes del procedimiento y reiniciarse después de que el riesgo de infección ha pasado (Grado de recomendación C: La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso; nivel de evidencia 4: la evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio).
En la revisión narrativa de Mushtaq et al(12) se indica en cuanto al manejo perioperatorio de rituximab que:
- Como cualquier agente biológico que afecta al sistema inmunológico, existe la posibilidad de afectación de la cicatrización de la herida y de complicaciones infecciosas. Sin embargo, no hay datos suficientes para evaluar los efectos específicos de rituximab.
- En los pacientes tratados con este medicamento, se produce una depleción prolongada de las células B que puede durar hasta un año y este hecho debería ser considerado en la evaluación del riesgo individual del paciente.
- Los autores recomiendan que no se deberían programar los procedimientos quirúrgicos electivos hasta que los recuentos de células B no hayan vuelto a la normalidad. En los casos en los que la cirugía es urgente, o cuando el retraso de un procedimiento hasta la normalización de los recuentos de células B podrían suponer una dificultad excesiva para el paciente, el tratamiento previo con rituximab no debería considerarse una contraindicación absoluta para la cirugía.
- En este caso el paciente debería ser monitorizado de forma estrecha para asegurar que las complicaciones se diagnostican y se tratan a tiempo.
En la otra revisión narrativa(13), se comenta de forma similar que:
- No se ha publicado información clínica con respecto a las complicaciones posquirúrgicas con rituximab.
- Como con cualquier agente biológico que altera el sistema inmune, existe el riesgo de complicaciones infecciosas y de las relacionadas con la cicatrización de las heridas.
- En pacientes programados para cirugía electiva cuya respuesta terapéutica sea inadecuada se recomienda posponer la cirugía y cambiar a otra terapia; si la enfermedad está bien controlada y considerando que la vida media del rituximab es de 20,8 días (8,6 a 36 días), se recomienda un intervalo de seis meses (cinco veces la vida media de 36 días) entre la última infusión de rituximab y la cirugía programada.
- Cuando la cirugía es urgente, no se debería administrar una segunda infusión de rituximab si la intervención se debe efectuar en los primeros 14 días después de la primera. Si el paciente ha recibido ambas dosis se recomiendan antibióticos profilácticos cuando el procedimiento conlleva un alto riesgo de infección y no volver a tratar con rituximab hasta lograr la cicatrización completa y constatar que no hay infección.
En el boletín de información farmacoterapéutica de Osakidetza(14) se refiere que durante el tratamiento con los fármacos biológicos anti-TNF, se ha de “interrumpir el tratamiento en los pacientes que deben someterse a cirugía mayor, hasta que disminuya el riesgo de aparición de infecciones postoperatorias. En el caso de intervenciones menores, como las intervenciones dentales o de cataratas, no se precisa la suspensión del tratamiento.”
