[Asumimos para dar respuesta a la cuestión planteada que se trata de una paciente posmenopáusica con osteoporosis densitométrica límite, en base a un T-score en columna lumbar de - 2,6, cuya causa secundaria de osteoporosis (deficiencia de vitamina D) ha sido corregida y que no ha sufrido ninguna fractura por fragilidad ni presenta otros factores clínicos de osteoporosis].
Las guías de práctica clínica (GPC)(1-5) consultadas (seleccionadas en base a su más reciente actualización) y los sumarios de evidencia de Uptodate(6) y Dynamed Plus(7), no muestran una posición unánime en cuanto a si asociar o no tratamiento farmacológico (con bifosfonatos) en la situación clínica que se plantea en la pregunta. Mientras unos documentos consideran indicado la asociación de bifosfonatos al tratamiento con calcio y vitamina D debido a que la paciente presenta un diagnóstico densitométrico de osteoporosis (T-score en columna lumbar de - 2,6) en otros documentos se plantea que antes de considerar iniciar dicho tratamiento se debería hacer una evaluación del riesgo de fractura (habitualmente con la herramienta FRAX, ver abajo)* y tratar farmacológicamente en el caso de que el riesgo estimado sea elevado.
En todo caso habría que decidir de forma consensuada con la paciente, y tras la evaluación de los potenciales beneficios del tratamiento y sus posibles inconvenientes y riesgos, si se inicia el tratamiento farmacológico o se mantiene inicialmente una actitud conservadora (manteniendo el tratamiento con calcio/vitamina D y ejercicio) con reevaluaciones periódicas.
En la más reciente de las GPC, la guía del “ Royal Australian College of General Practitioners” publicada en 2017(1), se indica que se recomienda la terapia con bifosfonatos (alendronato, risedronato o ácido zoledrónico) para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años con alto riesgo de fractura (aquellos con osteoporosis según criterios de densidad mineral ósea [DMO] o fractura previa por trauma mínimo).
En dos de las GPC revisadas(2,4) y en los sumarios de evidencia(6,7) se considera que deberían tratarse con medidas farmacológicas las mujeres posmenopáusicas y los hombres de 50 años o mayores que presentan:
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Una fractura de cadera o vertebral (clínicamente aparente o que se encuentra en pruebas de imagen vertebral).
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Un T-score ≤ -2,5 en el cuello femoral, cadera, columna lumbar (o radio(2)).
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Un T-score entre -1,0 y -2,5 en la columna vertebral, cuello femoral, cadera o radio, si la probabilidad de fracturas osteoporóticas mayores en la herramienta FRAX es ≥ 20% o la probabilidad a los 10 años de fractura de cadera es ≥ 3% (en EE.UU.) o por encima del umbral específico del país (en otros países o regiones)(2).
En el algoritmo de manejo de la osteoporosis que propone la GPC escocesa de SIGN actualizada en 2015(3) se propone que:
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En pacientes con edad ≥ 50 años con factores clínicos de riesgo o en pacientes < 50 años con factores clínicos de riesgo muy fuertes se realice una valoración del riesgo de fractura.
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En el supuesto de que el riesgo estimado sea ≥ 10% se realizaría un DXA:
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Si los resultados no revelan un T-score ≤ -2,5 en columna o cadera se indicaría la corrección de los factores de riesgo, tratar las condiciones subyacentes y reevaluar (el intervalo para repetir el DXA debería decidirse de forma individualizada).
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Si los resultados muestran un T-score ≤ -2,5 se consideraría la prescripción de bifosfonatos orales (alendronato o risedronato); en el caso de no tolerancia a este tratamiento, o pobre respuesta, se valoraría la indicación de ácido zoledrónico o denosumab. Y ante osteoporosis espinal grave (u osteoporosis establecida: pacientes con una T-score inferior a -2,5 que además presenta una o más fracturas por fragilidad) estaría indicada la teriparatida.
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Por su parte, en la actualización de 2014 de la GPC de la “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada”(5) se considera asociar terapia farmacológica (siendo el alendronato, el risedronato y el ácido zoledrónico los fármacos de primera línea) en mujeres posmenopáusicas si el riesgo absoluto de fractura a 10 años es mayor que 20% (alta) (después de descartar causas secundarias de baja DMO). En las mujeres con un riesgo moderado (10% a 20%), la decisión se ha de adoptar de forma individualizada. Las mujeres que tienen un bajo riesgo de fractura (<10%) pueden ser tratados de forma conservadora, después de la exclusión de causas secundarias de pérdida de hueso, con estrategias de prevención basadas en asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D. Indica también que es importante enfatizar en realizar ejercicio regular y reducir el consumo de alcohol (menos de 2 bebidas/día) y café (menos de 4 tazas/día) y recomendar encarecidamente dejar de fumar.
*Herramienta de valoración del riesgo de fractura para hombres y mujeres de entre 40 y 90 años, desarrollado por el centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el área de enfermedades metabólicas óseas de la Universidad de Sheffield (Reino Unido). Estima el riesgo de fractura a 10 años (de fractura cadera y de fractura osteoporótica mayor [fractura clínica de columna vertebral, de cadera, de antebrazo o de húmero]). Para el cálculo del riesgo de fractura se tienen en cuenta los siguientes factores: edad en años, sexo, índice de masa corporal (Kg/m2), fractura previa, fractura de cadera de los padres, fumador actual, tratamiento con glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria e ingesta de tres o más unidades de alcohol/día; además permite asociar, o no, el valor de la DMO del cuello del fémur(8).
Herramienta en español disponible en el enlace: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp
