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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Musculoesqueléticos, Salud de la mujer, Rehabilitación . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Indicación de tratamiento farmacológico para prevención de fractura osteoporótica en mujer de 67 años con densidad mineral ósea normal. La pregunta original del usuario era "¿Están indicados los fármacos antirresortivos y/u osteoformadores en paciente diabética de 67años con densidad mineral ósea normal en la densitometría, sin fractura previa, pero con alto riesgo para sufrir una fractura por fragilidad? "

En esta situación clínica, podría estar indicado el tratamiento farmacólogico para la osteoporosis, exclusivamente si el riesgo de fractura osteoporótica mayor en los próximos 10 años fuera alto.

Tras la revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-6) y sumarios de evidencia(7,8) concluimos que en la situación clínica que se plantea (mujer posmenopáusica con densidad mineral ósea [DMO] normal) tan sólo estaría indicado el tratamiento farmacológico (junto con la adopción de medidas preventivas higiénico-dietéticas [basadas en asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D, realizar ejercicio regular, reducir el consumo de alcohol y dejar de fumar] y de medidas para la prevención de caídas) en el supuesto de que la evaluación del riesgo de fractura (en general realizada utilizando la herramienta de evaluación de riesgos de fractura de la Organización Mundial de la Salud, FRAX®, ver abajo) estime que la paciente tiene un riesgo de fractura osteoporótica mayor a los 10 años alto (≥ 20%) (o en el caso de un riesgo moderado, 10-20%, tras aportar información sobre beneficios y riesgos de tratamiento y tomar una decisión consensuada con la paciente).

Sin embargo, en algunas de las guías se considera iniciar tratamiento farmacológico solo en caso de que la mujer, además de un riesgo de fractura alto, presente una baja DMO (osteopenia, definida como T-score de -1,0 a -2,5)(1,2,5,6).

La actualización de la GPC del “American College of Physicians” sobre el tratamiento de la osteoporosis(1) recomienda  tomar la decisión de tratar a las mujeres con osteopenia, de 65 años o más, con alto riesgo de fractura, tras un análisis de las preferencias del paciente, su perfil de riesgo de fractura y los beneficios, daños, y costes de los medicamentos. (Grado: recomendación débil; evidencia de baja calidad)*

Plantea que para determinar el riesgo de fractura los clínicos pueden usar su propio juicio, o pueden usar una herramienta de evaluación del riesgo, como FRAX® (aunque añade que, a pesar de que FRAX® es ampliamente utilizada, no hay evidencia de ensayos clínicos aleatorios [ECAs] que demuestren un beneficio en la reducción de fracturas cuando se utilizan las puntuaciones de  FRAX® para la toma de decisiones de tratamiento).

Una GPC australiana también publicada en 2017(2) recomienda  que debe considerarse el tratamiento con bifosfonatos para la prevención primaria de fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia, con menopausia al menos hace 10 años. En esta guía se define como pacientes de alto riesgo de fractura mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años con osteoporosis según los criterios de DMO o una fractura previa por trauma mínimo (incluso con un T-score normal).

Una GPC canadiense sobre el abordaje de la osteoporosis(3) sugiere que en todas las mujeres y hombres con uno o más factores de riesgo, mayores de 65 años, se realice una evaluación  del riesgo absoluto de fractura. Y propone como herramientas para la evaluación del riesgo CAROC (“Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada”, en http://www.osteoporosis.ca/multimedia/pdf/CAROC.pdf) (que estratifica a mujeres y hombres mayores de 50 años en base al riesgo de fractura osteoporótica mayor en 10 años en riesgo bajo [<10%], moderado [10% -20%] o alto [> 20%]), o FRAX® (ver abajo).

Respecto a la indicación de tratamiento farmacológico, en base a los resultados de esta evaluación establece que:

  • En individuos con un nivel de riesgo absoluto de moderado (riesgo de fractura a los 10 años > 10%) a alto (riesgo de fractura a los 10 años > 20%): debe ofrecerse terapia farmacológica. Matiza, sin embargo, que las personas evaluadas con riesgo moderado de fractura deben ser informadas sobre su riesgo de fractura y los beneficios y daños del tratamiento para que el paciente pueda decidir si desea continuar con el tratamiento farmacológico.
  • En individuos con un nivel de riesgo absoluto bajo (riesgo de fractura a los 10 años < 10%): se considera suficiente la adopción de medidas de estilo de vida que incluyen ejercicio, prevención de caídas, optimización de la ingesta de calcio y vitamina D, y si es relevante, dejar de fumar y disminuir la ingesta alta de alcohol; no se requeriría en consecuencia terapia farmacológica. En estos pacientes se plantea además que se reevalúe el riesgo de fractura con FRAX® en cinco años (es poco probable que la DMO cambie el manejo ofrecido en intervalos de <5 años).

De forma similar, en la actualización de 2014 de la GPC de la “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada”(4) se considera asociar terapia farmacológica en mujeres posmenopáusicas si el riesgo absoluto de fractura a 10 años es > 20% (alto) (después de descartar causas secundarias de baja DMO). En las mujeres con un riesgo moderado (10% a 20%), la decisión se debería adoptar  de forma individualizada. Y en el caso de mujeres que tienen un bajo riesgo de fractura (<10%) se considera que pueden ser tratadas de forma conservadora, después de la exclusión de causas secundarias de pérdida de hueso, con la adopción de las estrategias de prevención ya comentadas.

En la GPC de osteoporosis del “American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology”(5), se incluye entre las recomendaciones respecto a quién necesita tratamiento farmacológico, que deberían tratarse con medidas farmacológicas las mujeres posmenopáusicas y los hombres de 50 años o mayores que presentan un T-score entre -1,0 y -2,5 en la columna vertebral, cuello femoral, cadera o radio, si la probabilidad de fracturas osteoporóticas mayores en la herramienta FRAX®  es  ≥ 20% o la probabilidad a los 10 años de fractura de cadera es ≥ 3% (en EE.UU.) o por encima del umbral específico del país (en otros países o regiones).

Similares recomendaciones a las de esta guía se adoptan en los sumarios de evidencia de Uptodate y Dynamed(7,8).

Y en el algoritmo de manejo de la osteoporosis que propone la GPC escocesa de SIGN actualizada en 2015(6) se propone que:

  • En pacientes con edad ≥ 50 años con factores clínicos de riesgo o en pacientes < 50 años con factores clínicos de riesgo muy fuertes se realice una valoración del riesgo de fractura.

  • En el supuesto de que el riesgo estimado fuese  ≥ 10% se realizaría un DXA y si los resultados no revelan un T-score ≤ -2,5 en columna o cadera se indicaría la corrección de los factores de riesgo, tratar las condiciones subyacentes y reevaluar (el intervalo para repetir el DXA debería decidirse de forma individualizada).

FRAX®: Herramienta de valoración del riesgo de fractura para hombres y mujeres de entre 40 y 90 años, desarrollado por el centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el área de enfermedades metabólicas óseas de la Universidad de Sheffield (Reino Unido). Estima el riesgo de fractura a 10 años (de fractura cadera y de fractura osteoporótica mayor [fractura clínica de columna vertebral, de cadera, de antebrazo o de húmero]). Para el cálculo del riesgo de fractura se tienen en cuenta los siguientes factores: edad en años, sexo, índice de masa corporal (Kg/m2), fractura previa, fractura de cadera de los padres, fumador actual, tratamiento con glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria e ingesta de tres o más unidades de alcohol/día; además permite asociar, o no, el valor de la DMO del cuello del fémur(9).

Herramienta en español disponible en el enlace: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

*Ver en el texto completo de la guía.

Referencias (9):

  1. Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jun 6;166(11):818-839. [DOI 10.7326/M15-1361] [Consulta: 16/01/2018]
  2. The Royal Australian College of General Practitioners and Osteoporosis Australia. Osteoporosis prevention, diagnosis and management in postmenopausal women and men over 50 years of age. 2nd edn. East Melbourne, Vic: RACGP, 2017. [http://www.racgp.org.au/download/Documents/Guidelines/Musculoskeletal/osteoporosis-guidelines.pdf] [Consulta: 16/01/2018]
  3. Toward Optimized Practice (TOP) Osteoporosis CPG Committee 2016 Feb. Diagnosis and management of osteoporosis clinical practice guideline. Edmonton, AB: Toward Optimized Practice. Available from: http://www.topalbertadoctors.org
  4. Osteoporosis in Menopause. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(9):839–840.
  5. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, Kleerekoper M, Lewiecki EM, Miller PD, Narula HS, Pessah-Pollack R, Tangpricha V, Wimalawansa SJ, Watts NB. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS - 2016. Endocr Pract. 2016 Sep 2;22(Suppl 4):1-42. [DOI 10.4158/ep161435.esgl] [Consulta: 16/01/2018]
  6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Edinburgh: SIGN; 2015. (SIGN publication no. 142). [March 2015]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk [http://www.sign.ac.uk/sign-142-management-of-osteoporosis-and-the-prevention-of-fragility-fractures.html] [Consulta: 16/01/2018]
  7. Rosen HN, Drezner MK. Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. This topic last updated: Oct 24, 2017. In: UpToDate, Clifford J Rosen, Kenneth E Schmader (Eds), UpToDate, Waltham, MA, 2018.
  8. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 113815, Osteoporosis; [updated 2017 Sep 11, cited 2018 Jan 16]; [about 67 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=113815. Registration and login required.
  9. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02. [https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_476_Osteoporosis_AIAQS_compl.pdf] [Consulta: 16/01/2018]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 7 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Indicación de tratamiento farmacológico para prevención de fractura osteoporótica en mujer de 67 años con densidad mineral ósea normal. Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22144

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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