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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Neurología, Uso Racional Medicamentos .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Heparina de bajo peso molecular para prevención de trombosis venosa profunda en pacientes tras ictus hemorrágico. La pregunta original del usuario era "En el caso de pacientes atendidos por una hemorragia cerebral. ¿es suficiente el uso de medias elásticas para la prevención de la trombosis venosa profunda?. ¿Es seguro el uso de HBPM a dosis profilácticas de TVP? ¿desde que momento es seguro el uso de HBPM en la hemorragia cerebral para prevenir la TVP? " Low molecular weight heparin for the prevention of deep vein thrombosis in patients after hemorrhagic stroke.

Son escasos los estudios realizados en pacientes con una hemorragia intracraneal (HIC) para la prevención de tromboembolismo venoso (TEV), pero en base a resultados de ensayos clínicos, han demostrado su eficacia  la compresión neumática intermitente de miembros inferiores y la heparina subcutánea aplicada una vez el sangrado se haya detenido. La heparina podría aumentar el tamaño del hematoma (aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos), por lo que el tratamiento con heparina podría indicarse en los pacientes con un riesgo elevado de TEV y valorando de manera individual beneficios y riesgo de sangrado.

Una revisión sistemática (RS) con metaanálisis, fue publicada en 2011 y realizada con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de la anticoagulación  en la prevención de TEV en pacientes con una HIC(1). Cuatro estudios (dos aleatorizados) con un total de 1.000 pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico agudo cumplieron los criterios de inclusión. En comparación con otros tratamientos, los anticoagulantes [heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada] se asociaron con una reducción significativa del embolismo pulmonar [1,7% frente a 2,9%; Riesgo relativo (RR) de 0,37; IC del 95%, 0,17 a 0,80; P = 0,01], y a una tasa de trombosis venosa profunda del 4,2% en comparación con el 3,3% ( RR, 0,77; IC del 95%, 0,44 a 1,34; P = 0,36), un aumento en cualquier tamaño del hematoma (8,0% vs. 4,0%; RR, 1,42; IC del 95%, 0,57 a 3,53; P = 0,45), y a una reducción no significativa de la mortalidad (16,1% frente a 20,9%; RR, 0,76; IC del 95%, de 0,57 a 1,03; P = 0,07). Los autores concluyeron que en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico, la anticoagulación temprana se asocia con una reducción significativa del embolismo pulmonar y una reducción no significativa de la mortalidad, con el efecto negativo de un aumento no estadísticamente significativo del tamaño del hematoma. Estos resultados deberían tomarse con precaución y estimular la evaluación del beneficio clínico de la profilaxis antitrombótica en pacientes con HIC mediante ensayos clínicos diseñados adecuadamente.

Otra RS de la Biblioteca Cochrane, actualizada en marzo de 2017, se realizó para determinar la efectividad y seguridad general de los fármacos antitrombóticos para las personas con HIC(2). Se incluyeron dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con un total de 121 participantes. Ambos ECAs fueron de anticoagulación parenteral a corto plazo precoz después de la hemorragia intracerebral: uno analizó heparina y el otro enoxaparina. El riesgo de sesgo en los ECA incluidos fue en general incierto o bajo, con la excepción del cegamiento de los participantes y el personal, que no se realizó. Los ECA incluidos no informaron el resultado primario elegido (un resultado compuesto de todos los eventos vasculares graves, incluido el ictus isquémico, el infarto de miocardio, otro evento isquémico mayor, la hemorragia intracerebral, la hemorragia extracerebral mayor y la muerte vascular). La anticoagulación parenteral no causó una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad (RR de 1,25; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,38 a 4,07 en un ECA con 46 participantes, pruebas de calidad baja), nueva hemorragia intracerebral  o hemorragia extracerebral importante, crecimiento de la hemorragia intracerebral (RR 1,64, IC del 95%: 0,51 a 5,29 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad), trombosis venosa profunda (RR 0,99; IC del 95%: 0,49 a 1,96 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad, o eventos isquémicos mayores (RR 0,54; IC del 95%: 0,23 a 1,28 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad). Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes de los ECA para apoyar, o no, el uso de tratamiento anticoagulante después de la hemorragia intracerebral.

Por otra parte la compresión neumática intermitente ha demostrado en varios ensayos clínicos, su utilidad en la prevención de TEV en pacientes tras un ictus. El ensayo más reciente, un ensayo abierto ("open label") incluyó a 2.876 pacientes que permanecieron inmovilizados después del accidente cerebrovascular(3) . En el subgrupo de 322 pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico, la compresión neumática intermitente se asoció con un riesgo reducido de trombosis venosa profunda proximal a los 30 días (6,7 versus 17 por ciento; OR = 0,36; IC del 95% de 0,17 a 0,75).

Las guías de práctica clínica revisadas(4-8), coinciden en recomendar en pacientes tras una HIC, por el riesgo incrementado de TEV que presentan, la compresión neumática intermitente y si el riesgo fuera elevado, ponderar riesgos  y beneficios y valorar utilizar HBPM o heparina no fraccionada.

Una guía recomienda comenzar con la heparina cuando haya finalizado el sangrado o haya signos de que se hubiera detenido el crecimiento del hematoma(4) y otras recomiendan el empleo de heparina tras 1 a 4 días del inicio de la HIC(5,6,7). Algunas se pronuncian en contra de recomendar las medias elásticas, dado que no han demostrado un efecto beneficioso(5,7) .

Dos estudios de cohortes mostraron el escaso seguimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica: en cerca de 75.000 pacientes con una HIC tan solo el 9% recibieron compresión neumática intermitente en las primeras 48 horas del ingreso(9) y de 32.690 con HIC espontánea el 16,5% recibieron profilaxis con anticoagulante durante la estancia hospitalaria(10). Entre estos pacientes, 2.416 (44,8%) recibieron anticoagulación profiláctica el segundo día del ingreso. Los fármacos más utilizados fueron heparina (71,1%), enoxaparina (27,5%) y dalteparina (1,4%).

Los sumarios de evidencia evaluados(11,12,13) coinciden igualmente en la recomendación, en pacientes tras una HIC, de la compresión neumática intermitente y de heparina en el caso de riesgo elevado de TEV, valorando  de forma individual beneficios y riesgo de sangrado. Señalan que la evidencia para el empleo de heparina parenteral en estos pacientes es escasa y que mucha es una evidencia indirecta extrapolada de estudios realizados en pacientes con inmovilidad por un accidente cerebrovascular isquémico.

Best Practice(13) recomienda además para la prevención de TEV, aunque no haya sido probada en ensayos clínicos, la movilización temprana del paciente con HIC.

Referencias (13):

  1. Paciaroni M, Agnelli G, Venti M, Alberti A, Acciarresi M, Caso V. Efficacy and safety of anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism in patients with acute cerebral hemorrhage: a meta-analysis of controlled studies. J Thromb Haemost. 2011 May;9(5):893-8. [DOI 10.1111/j.1538-7836.2011.04241.x] [Consulta: 03/10/2018]
  2. Perry LA, Berge E, Bowditch J, Forfang E, Rønning OM, Hankey GJ, Villanueva E, Al-Shahi Salman R. Antithrombotic treatment after stroke due to intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 25;5:CD012144. doi: 10.1002/14651858 [DOI 10.1002/14651858.CD012144.pub2] [Consulta: 04/10/2018]
  3. CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Forbes J, Murray G. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24. [DOI 10.1016/S0140-6736(13)61050-8] [Consulta: 03/10/2018]
  4. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Morgenstern L, Ogilvy CS, Vespa P, Zuccarello M; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; High Blood Pressure Research Council; Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007 Jun;38(6):2001-23. [DOI 10.1161/STROKEAHA.107.183689] [Consulta: 04/10/2018]
  5. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, Greenberg SM, Huang JN, MacDonald RL, Messé SR, Mitchell PH, Selim M, Tamargo RJ; American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010 Sep;41(9):2108-29 [DOI 10.1161/STR.0b013e3181ec611b] [Consulta: 04/10/2018]
  6. Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, Sonnenberg FA, Schulman S, Vandvik PO, Spencer FA, Alonso-Coello P, Guyatt GH, Akl EA. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e601S-e636S [DOI 10.1378/chest.11-2302] [Consulta: 03/10/2018]
  7. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L, Forsting M, Harnof S, Klijn CJ, Krieger D, Mendelow AD, Molina C, Montaner J, Overgaard K, Petersson J, Roine RO, Schmutzhard E, Schwerdtfeger K, Stapf C, Tatlisumak T, Thomas BM, Toni D, Unterberg A, Wagner M; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014 Oct;9(7):840-55. [DOI 10.1111/ijs.12309] [Consulta: 04/10/2018]
  8. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60. [DOI 10.1161/STR.0000000000000069] [Consulta: 04/10/2018]
  9. Prabhakaran S, Herbers P, Khoury J, Adeoye O, Khatri P, Ferioli S, Kleindorfer DO. Is prophylactic anticoagulation for deep venous thrombosis common practice after intracerebral hemorrhage? Stroke. 2015 Feb;46(2):369-75. [DOI 10.1161/STROKEAHA.114.008006] [Consulta: 04/10/2018]
  10. Cherian LJ, Smith EE, Schwamm LH, Fonarow GC, Schulte PJ, Xian Y, Wu J, Prabhakaran SK. Current Practice Trends for Use of Early Venous Thromboembolism Prophylaxis After Intracerebral Hemorrhage. Neurosurgery. 2018 Jan 1;82(1):85-92. [DOI 10.1093/neuros/nyx146] [Consulta: 04/10/2018]
  11. Ishida K. Medical complications of stroke.This topic last updated: Mar 13, 2018. Scott E Kasner (ed),UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 1 de octubre de 2018).
  12. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115590, Intracerebral hemorrhage; [updated 2018 Jul 11,consultado el 2 de octubre de 2018]; [about 52 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115590. Registration and login required.
  13. Goldenberg FD, Martinez RC. Haemorrhagic stroke.BestPractice de BMJ. Last updated: August 2018. [Consultado el 2 de octubre de 2018 en bestpractice.bmj.com].

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 5 referencias
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Heparina de bajo peso molecular para prevención de trombosis venosa profunda en pacientes tras ictus hemorrágico. Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22554

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