Son escasos los estudios realizados en pacientes con una hemorragia intracraneal (HIC) para la prevención de tromboembolismo venoso (TEV), pero en base a resultados de ensayos clínicos, han demostrado su eficacia la compresión neumática intermitente de miembros inferiores y la heparina subcutánea aplicada una vez el sangrado se haya detenido. La heparina podría aumentar el tamaño del hematoma (aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos), por lo que el tratamiento con heparina podría indicarse en los pacientes con un riesgo elevado de TEV y valorando de manera individual beneficios y riesgo de sangrado.
Una revisión sistemática (RS) con metaanálisis, fue publicada en 2011 y realizada con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de la anticoagulación en la prevención de TEV en pacientes con una HIC(1). Cuatro estudios (dos aleatorizados) con un total de 1.000 pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico agudo cumplieron los criterios de inclusión. En comparación con otros tratamientos, los anticoagulantes [heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada] se asociaron con una reducción significativa del embolismo pulmonar [1,7% frente a 2,9%; Riesgo relativo (RR) de 0,37; IC del 95%, 0,17 a 0,80; P = 0,01], y a una tasa de trombosis venosa profunda del 4,2% en comparación con el 3,3% ( RR, 0,77; IC del 95%, 0,44 a 1,34; P = 0,36), un aumento en cualquier tamaño del hematoma (8,0% vs. 4,0%; RR, 1,42; IC del 95%, 0,57 a 3,53; P = 0,45), y a una reducción no significativa de la mortalidad (16,1% frente a 20,9%; RR, 0,76; IC del 95%, de 0,57 a 1,03; P = 0,07). Los autores concluyeron que en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico, la anticoagulación temprana se asocia con una reducción significativa del embolismo pulmonar y una reducción no significativa de la mortalidad, con el efecto negativo de un aumento no estadísticamente significativo del tamaño del hematoma. Estos resultados deberían tomarse con precaución y estimular la evaluación del beneficio clínico de la profilaxis antitrombótica en pacientes con HIC mediante ensayos clínicos diseñados adecuadamente.
Otra RS de la Biblioteca Cochrane, actualizada en marzo de 2017, se realizó para determinar la efectividad y seguridad general de los fármacos antitrombóticos para las personas con HIC(2). Se incluyeron dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con un total de 121 participantes. Ambos ECAs fueron de anticoagulación parenteral a corto plazo precoz después de la hemorragia intracerebral: uno analizó heparina y el otro enoxaparina. El riesgo de sesgo en los ECA incluidos fue en general incierto o bajo, con la excepción del cegamiento de los participantes y el personal, que no se realizó. Los ECA incluidos no informaron el resultado primario elegido (un resultado compuesto de todos los eventos vasculares graves, incluido el ictus isquémico, el infarto de miocardio, otro evento isquémico mayor, la hemorragia intracerebral, la hemorragia extracerebral mayor y la muerte vascular). La anticoagulación parenteral no causó una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad (RR de 1,25; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,38 a 4,07 en un ECA con 46 participantes, pruebas de calidad baja), nueva hemorragia intracerebral o hemorragia extracerebral importante, crecimiento de la hemorragia intracerebral (RR 1,64, IC del 95%: 0,51 a 5,29 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad), trombosis venosa profunda (RR 0,99; IC del 95%: 0,49 a 1,96 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad, o eventos isquémicos mayores (RR 0,54; IC del 95%: 0,23 a 1,28 en dos ECA con 121 participantes, evidencia de baja calidad). Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes de los ECA para apoyar, o no, el uso de tratamiento anticoagulante después de la hemorragia intracerebral.
Por otra parte la compresión neumática intermitente ha demostrado en varios ensayos clínicos, su utilidad en la prevención de TEV en pacientes tras un ictus. El ensayo más reciente, un ensayo abierto ("open label") incluyó a 2.876 pacientes que permanecieron inmovilizados después del accidente cerebrovascular(3) . En el subgrupo de 322 pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico, la compresión neumática intermitente se asoció con un riesgo reducido de trombosis venosa profunda proximal a los 30 días (6,7 versus 17 por ciento; OR = 0,36; IC del 95% de 0,17 a 0,75).
Las guías de práctica clínica revisadas(4-8), coinciden en recomendar en pacientes tras una HIC, por el riesgo incrementado de TEV que presentan, la compresión neumática intermitente y si el riesgo fuera elevado, ponderar riesgos y beneficios y valorar utilizar HBPM o heparina no fraccionada.
Una guía recomienda comenzar con la heparina cuando haya finalizado el sangrado o haya signos de que se hubiera detenido el crecimiento del hematoma(4) y otras recomiendan el empleo de heparina tras 1 a 4 días del inicio de la HIC(5,6,7). Algunas se pronuncian en contra de recomendar las medias elásticas, dado que no han demostrado un efecto beneficioso(5,7) .
Dos estudios de cohortes mostraron el escaso seguimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica: en cerca de 75.000 pacientes con una HIC tan solo el 9% recibieron compresión neumática intermitente en las primeras 48 horas del ingreso(9) y de 32.690 con HIC espontánea el 16,5% recibieron profilaxis con anticoagulante durante la estancia hospitalaria(10). Entre estos pacientes, 2.416 (44,8%) recibieron anticoagulación profiláctica el segundo día del ingreso. Los fármacos más utilizados fueron heparina (71,1%), enoxaparina (27,5%) y dalteparina (1,4%).
Los sumarios de evidencia evaluados(11,12,13) coinciden igualmente en la recomendación, en pacientes tras una HIC, de la compresión neumática intermitente y de heparina en el caso de riesgo elevado de TEV, valorando de forma individual beneficios y riesgo de sangrado. Señalan que la evidencia para el empleo de heparina parenteral en estos pacientes es escasa y que mucha es una evidencia indirecta extrapolada de estudios realizados en pacientes con inmovilidad por un accidente cerebrovascular isquémico.
Best Practice(13) recomienda además para la prevención de TEV, aunque no haya sido probada en ensayos clínicos, la movilización temprana del paciente con HIC.
