El sumario(1) y las guías de práctica clínica(2,3,4) revisadas, ante un paciente en tratamiento con anticoagulantes que ha presentado un ictus hemorrágico, recomiendan valorar conjuntamente con el paciente la necesidad de continuar el tratamiento anticoagulante tras el ictus. Aunque la evidencia es escasa y de baja calidad, si la decisión fuera reiniciarlo, recomiendan hacerlo tras un perído de suspensión que oscila entre 7 y 14 días.
Como información de más interés destacamos de cada recurso:
- El sumario de Uptodate (1)concluye que:
- Tras un episodio de un ictus hemorrágico en un paciente anticoagulado las indicaciones que se establecieron para la anticoagulación crónica en ese paciente deben ser reevaluadas de forma muy cuidadosa.
- Los datos disponibles no permiten estimar de una manera fiable el riesgo a largo plazo de recurrencia de los pacientes que retoman la anticoagulación oral tras un ictus hemorrágico. Los escasos datos están basados en series de casos con potenciales sesgos de selección y de publicación.
- Los datos accesibles son inadecuados para poder determinar el tiempo óptimo en el que reiniciar el tratamiento anticoagulante tras un ictus hemorrágico. La evolución en la fase aguda, la necesidad de tratamiento para detener la hemorragia y restaurar el INR normal puede ser uno de los factores a tener en cuenta al tomar la decisión, ya que el tratamiento con vitamina K puede llevar a un paciente a hacerse refractario a la warfarina durante un tiempo.
- Tras valorar las series de casos publicados, el riesgo de tromboembolismo es bajo si se suspende el tratamiento anticoagulante durante solo una o dos semanas. Por ello en los pacientes que se decida reiniciar el tratamiento este puede comenzarse de nuevo a los 7 o 14 días.
- Debería valorarse el empleo de medias de compresión elásticas y la deambulación precoz, si se ha producido una parálisis de la pierna; además del control adecuado de la hipertensión arterial.
- De la guía de prevención del ictus incluida en GuiaSalud(2):
- Varias series de casos han descrito la evolución clínica tras la retirada del tratamiento anticoagulante. El riesgo de presentar un ictus isquémico u otro episodio de tipo embólico durante el período de retirada de la anticoagulación (entre 10 y 20 días) es, en principio, relativamente bajo.
- La decisión de iniciar o reestablecer el tratamiento anticoagulante debe individualizarse considerando el riesgo de una nueva hemorragia intracerebral (opinion de expertos).
- En pacientes que requieran un tratamiento anticoagulante por alguna condición previa, el reestablecimiento del tratamiento antitrombótico debe valorarse de manera individual.
- Se debe considerar el tratamiento anticoagulante después de 7 a 10 días de una hemorragia intracerebral sólo en pacientes con un riesgo muy elevado (>6,5% al año) de presentar un ictus isquémico.
- Se debe considerar el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular transcurridos 2 días de una hemorragia intracerebral con el objetivo de reducir el riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
- Una guía de atención al ictus de Nueva Zelanda(3) concluye que:
- No está claro cuando reiniciar la anticoagulación oral y que la decisión de comenzar de nuevo dependerá de si se ha detenido totalmente la hemorragia intracerebral, del riesgo estimado de tromboembolismo y de la fisiopatología que se sospeche de la HIC, lo cual determinará el riesgo de recurrencia. Deben ser valorados los beneficios y riesgos individuales de cada paciente.
- En general en los pacientes con una fibrilación auricular crónica y con ictus isquémicos previos, al considerarlos de alto riesgo, estaría recomendado reiniciar la anticoagulación.
- El anticoagulante debe reiniciarse entre los 7 y 14 días (o entre 10 a 14 días).
- La decisión debe ser adoptada tras una información documentada facilitada al paciente y a su familia sobre los potenciales beneficios y los riesgos de anticoagulación en la situación clínica concreta.
- No está claro cuando reiniciar la anticoagulación oral y que la decisión de comenzar de nuevo dependerá de si se ha detenido totalmente la hemorragia intracerebral, del riesgo estimado de tromboembolismo y de la fisiopatología que se sospeche de la HIC, lo cual determinará el riesgo de recurrencia. Deben ser valorados los beneficios y riesgos individuales de cada paciente.
- La guía inglesa de NICE(4) recomienda que en personas portadoras de una vávula cardíaca, que han presentado un infarto cerebral, y que están en riesgo de desarrollar una hemorragia el tratamiento anticoagulante debe suspender durante una semana.
