Preevid

En una pregunta previa, formulada en 2018 al servicio Preevid, se valoraba cuándo reiniciar el tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular ya anticoagulados previamente, que habían sufrido una hemorragia intracerebral (HIC). Tras la revisión realizada se establecía que “En base a estudios descriptivos y de baja calidad, se indica valorar muy cuidadosamente la reanudación de anticoagulantes, debiendo hacerlo de manera individual contando si es posible con la opinión del paciente”. Se hacía referencia a un sumario de evidencia de Uptodate que en el caso de decidir reiniciar la anticoagulación, recomendaba hacerlo tras un período de suspensión de entre 7 y 14 días, mientras que en otro sumario de Best Practice y una guía de práctica clínica se recomendaba “esperar unas 4  semanas en el caso de pacientes con fibrilación auricular, sin prótesis valvular cardíaca, que han presentado una HIC”.

En cuanto al paciente portador de una prótesis valvular mecánica (paciente con alto riesgo de evento tromboembólico) que sufre un episodio de hemorragia grave durante la anticoagulación con acenocumarol, tras la revisión realizada destacamos  la falta de consenso en establecer el momento óptimo para reiniciar la anticoagulación terapéutica. En pacientes con una hemorragia gastrointestinal (HGI) grave, los documentos revisados sugieren  tratar el sangrado sin suspender la anticoagulación, reiniciarla inmediatamente tras controlar la hemorragia y estabilizar al paciente, o esperar 7 días tras el sangrado para reiniciarla . En el caso del paciente que sufre un HIC es mayor la incertidumbre, aunque parece que reiniciar la anticoagulación entorno a los 6-7 días tras el evento podría suponer una balance óptimo entre el riesgo de resangrado y de trombosis; en caso de pacientes con factores adicionales que aumentan el riesgo de sangrado un documento de consenso considera valorar el uso de anticoagulación parenteral (a dosis terapéuticas o profilácticas) hasta el control del sangrado para después reiniciar la anticoagulación oral⁽¹⁾.

En una guía de práctica clínica (GPC) escocesa actualizada en 2013⁽²⁾ se planteaba, en cuanto al reinicio de un antagonista de la vitamina K (AVK) en un paciente que ha sufrido un evento hemorrágico grave, que:

• En los pacientes con una válvula cardíaca protésica mecánica que sufren una HIC debería, después de un cuidadoso análisis de riesgo / beneficio, considerarse la reintroducción de la terapia de AVK a largo plazo después de 7-14 días, posiblemente con un  “International normalised ratio” (INR) objetivo reducido (por debajo del valor de INR aconsejado en función del tipo de válvula mecánica y la existencia o no de factores de riesgo tromboembólicos adicionales)(Grado de recomendación [GR] C)*.
• En los pacientes que sufren una HGI y que requieren comenzar o continuar un AVK debería considerarse el inicio tardío o la suspensión temporal de la anticoagulación terapéutica durante 21 días o hasta que haya evidencia de curación de la lesión sangrante (GR C)*.

De documentos más recientes extraemos:

Una GPC europea sobre el manejo del tratamiento antitrombótico tras una hemorragia⁽³⁾ plantea, en el caso de un sangrado extracraneal, que:

• La terapia con AVK debería reanudarse dentro de 1 semana después de una HGI grave.
• En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, la interrupción de la AVK se asocia con un alto riesgo de trombosis y generalmente se desaconseja, particularmente para las válvulas en posición mitral.

En el caso de una HIC, apoya la necesidad urgente de reiniciar la anticoagulación en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas (debido al alto riesgo de embolismo) pero sin especificar el momento óptimo. En pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas refieren que las principales sociedades estadounidenses⁽⁴⁾ sugieren evitar la anticoagulación oral durante al menos 4 semanas después de la HIC.

En otra GPC europea sobre el manejo de la enfermedad valvular⁽⁵⁾ se indica solo que:

• No hay datos que sugieran que el riesgo de tromboembolismo debido a la reversión transitoria de la anticoagulación supera las consecuencias del sangrado severo en pacientes con prótesis mecánicas.
• El momento óptimo para reiniciar la terapia anticoagulante debería discutirse en base a la ubicación del evento hemorrágico, su evolución y las intervenciones realizadas para detener el sangrado y / o tratar la causa subyacente.

Un documento de consenso de  2017 del “American College of Cardiology” (ACC)⁽¹⁾ sobre el manejo del sangrado en pacientes con anticoagulación oral, plantea en relación al reinicio de la anticoagulación:

• En general, las condiciones con alto riesgo trombótico (como ser portador de una prótesis valvular mecánica) favorecen el reinicio temprano de la anticoagulación una vez que se alcanza la hemostasia y el paciente está clínicamente estable.
• La anticoagulación oral puede reiniciarse bajo una estrecha monitorización en pacientes con alto riesgo trombótico. En pacientes con riesgo de resangrado moderado o alto, son apropiadas las estrategias individualizadas; por ejemplo, se puede iniciar tratamiento con  anticoagulantes parenterales, con una estrecha monitorización, a los 1 - 3 días en la mayoría de los pacientes. En pacientes con alto riesgo de resangrado para quienes el riesgo trombótico es inaceptablemente alto y se considera necesaria la anticoagulación terapéutica, se sugiere administrar heparina no fraccionada por infusión intravenosa (IV), debido a su corta vida media y a disponibilidad de un agente (sulfato de protamina) que puede detener y/o revertir rápidamente la anticoagulación en caso de resangrado.

Por otra parte, el uso de dosis profilácticas de anticoagulantes parenterales (por ejemplo, heparina subcutánea no fraccionada o de bajo peso molecular [HBPM]) pueden reducir el riesgo de sangrado adicional en comparación con las dosis terapéuticas; en consecuencia, el uso temporal de dosis profilácticas con una estrecha monitorización clínica y titulación a dosis terapéuticas, es una estrategia razonable para equilibrar el riesgo de sangrado y el riesgo trombótico.

En pacientes con un alto riesgo trombótico y un alto riesgo de hemorragia que resulta en una contraindicación relativa o absoluta para reiniciar la anticoagulación, se pueden considerar terapias no farmacológicas.

• En el caso concreto de que el paciente sufra una HGI, los autores del documento abogan por reiniciar la anticoagulación, en pacientes con una indicación de anticoagulación oral, una vez que se haya controlado la hemorragia (incluidos los pacientes en los que no se identificó el foco de la hemorragia).
• En caso de que el evento hemorrágico sea una HIC indican que el momento del reinicio de la anticoagulación no se ha estudiado sistemáticamente y varía ampliamente en los estudios observacionales (de 72 horas a 30 semanas), lo que refleja una falta de consenso. Sin embargo, refieren que en pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas, las guías⁽⁴⁾ recomiendan evitar la anticoagulación durante al menos 4 semanas y que en un gran estudio retrospectivo⁽⁶⁾ que demostró el beneficio asociado con el reinicio de la anticoagulación oral tras una HIC, la mediana del tiempo fue aproximadamente 1 mes después del evento hemorrágico. Por lo tanto, el comité de redacción de documento considera retrasar la reanudación de la anticoagulación durante al menos 4 semanas en pacientes sin alto riesgo trombótico.

Un sumario de evidencia de Dynamed sobre reversión de la anticoagulación⁽⁷⁾ aborda también cuando reiniciar la anticoagulación y, utilizando como referencia el documento de consenso de la ACC⁽¹⁾ plantea:

• La decisión de reiniciar la anticoagulación en pacientes con un episodio de sangrado mientras toman anticoagulantes orales se determina por la necesidad de continuar el tratamiento. Los pacientes con alto riesgo trombótico, como aquellos con válvulas mecánicas con factores de riesgo trombóticos adicionales, fibrilación auricular con accidente cerebrovascular reciente / ataque isquémico transitorio y antecedentes recientes de tromboembolismo venoso (TEV), probablemente se beneficien del reinicio de la anticoagulación.
• Si está indicado continuar  la anticoagulación:
  • El riesgo de sangrado debería compararse con los beneficios de la terapia anticoagulante.
  • Los factores de riesgo que contribuyeron al evento hemorrágico (por ejemplo, INR elevado, coadministración de agentes antiplaquetarios, empeoramiento de la insuficiencia renal, o interacciones farmacológicas) deberían abordarse, si es posible.
  • Considerar la anticoagulación parenteral temporal o a largo plazo en pacientes con contraindicaciones para medicamentos orales, pacientes con TEV asociado a cáncer, mujeres embarazadas, pacientes que requieren cirugía urgente, pacientes con alto riesgo de sangrado y pacientes que requieren terapia puente para reiniciar después el tratamiento con AVK.
  • En paciente con alto riesgo de resangrado y alto riesgo trombótico propone: usar el juicio clínico y considerar las preferencias del paciente; considerar la posibilidad de anticoagulación parenteral temporal con heparina IV o con profilaxis de la enfermedad tromboembólica (por ejemplo, con heparina no fraccionada subcutánea o HBPM, con estrecha monitorización y titulación a dosis terapéutica) hasta que disminuya el sangrado; considerar terapias no farmacológicas si el riesgo de sangrado es excesivo.
  • Si tras la anticoagulación parenteral no hay evidencia de sangrado, se sugiere reiniciar la anticoagulación oral.
  • Si el sangrado continúa, se debería evaluar la gravedad del sangrado.
• Como conclusión general establece que la evidencia es insuficiente para recomendar un momento óptimo específico para reiniciar la anticoagulación pero esperar ≥ 2 semanas pero <90 días después del evento de sangrado parece razonable dependiendo de los factores de riesgo específicos de trombosis y sangrado del paciente. Reiniciar la terapia anticoagulante antes (<2 semanas) podría estar justificado si se identifica y corrige la fuente de sangrado.

En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del sangrado en pacientes con terapia antitrombótica por una prótesis valvular cardíaca⁽⁸⁾ únicamente se comenta que el momento óptimo para reanudar la terapia con AVK después de un episodio de sangrado grave es incierto y que las consideraciones que se han de tener en cuenta para decidirlo incluyen el sitio y la causa del sangrado y las intervenciones realizadas para detener el sangrado o tratar su causa.

Comentar por último que, tratando de encontrar información que disminuya la incertidumbres que existen sobre el tema, se ha realizado una búsqueda en las bases de datos de estudios Medline, Embase y CENTRAL y se seleccionan:

• Un estudio de cohortes, presentado en el Congreso de 2018 de la “American Society of Hematology”⁽⁹⁾, que tras la revisión retrospectiva de los informes médicos de 280 adultos anticoagulados con una HGI grave confirmada concluye que la reanudación temprana del tratamiento anticoagulante después de la estabilización de la HGI se asocia con menor número de eventos tromboembólicos. Establecen, en base a sus hallazgos, que el tiempo para la reanudación dependería en gran medida de la razón médica de la anticoagulación: la reanudación en el día 7 tras el sangrado parece segura para los pacientes con válvula mecánica, mientras que esperar hasta el día 12 puede ser apropiado para pacientes con fibrilación auricular o TEV.
• Un estudio de cohortes, publicado en 2018⁽¹⁰⁾, que analizó los datos de 137 pacientes con una válvula cardiaca mecánica y una HIC asociada a la anticoagulación. En cuanto al momento más seguro para el reinicio de la anticoagulación terapéutica concluye que parece seguro (en cuanto al riesgo de complicaciones hemorrágicas) reiniciarla a partir de las 2 semanas posteriores a la HIC en estos pacientes.  Con respecto al balance entre las potenciales complicaciones hemorrágicas y las tromboembólicas, los autores sugieren que la anticoagulación terapéutica no debería reiniciarse antes de 6 días después de la HIC inicial y puede considerarse a partir de entonces en pacientes de alto riesgo para equilibrar de manera óptima el riesgo de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas.
• Un meta-análisis⁽¹¹⁾ que, tras analizar lo resultados de 23 informes y series de casos concluía que entre los pacientes con una válvula cardiaca mecánica, hay datos inadecuados para sugerir un momento óptimo de reinicio de un AVK en un paciente que ha sufrido una HIC; el reinicio tardío parece ser protector contra la recurrencia del sangrado, pero se asocia con un mayor riesgo de trombosis. En base a su análisis los autores sugieren que 4-7 días podría ser un momento ideal con el menor riesgo de trombosis y recurrencia de la HIC