Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Hematología, Recomendaciones "no hacer" . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Cuáles son los criterios de doble antiagregación con AAS y clopidogrel en ictus isquémico no cardioembólico? Y en caso de estar indicados, ¿cuál sería la duración óptima del tratamiento? Dual antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischaemic stroke.

[Consideramos para dar respuesta a su pregunta que el paciente no tiene patología cardíaca (síndrome coronario agudo o colocación reciente de un “stent coronario”); en caso contrario la duración óptima de la doble antiagregación dependería de la indicación cardíaca].

En una pregunta incluida en el Banco de Preevid en 2014, “Duración del tratamiento con clopidogrel tras un accidente cerebrovascular transitorio” (ver abajo), se aborda el manejo del paciente con ictus/accidente isquémico transitorio (AIT) no cardioembólico y, haciendo referencia a una guía de práctica clínica (GPC)(1), se indicaba, en cuanto a la doble antiagregación que:

  • La combinación de aspirina y clopidogrel podría ser considerado para iniciarla en el plazo de 24 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico menor o AIT y continuarla durante 90 días (Clase de recomendación [CR] IIb; Nivel de Evidencia [NE] B)*. Cuando el tratamiento se inicia fuera de la fase aguda o posteriormente, tras estos 90 días, se mantendría  tratamiento antiagregante a largo plazo con aspirina o aspirina/dipiridamol, o clopidogrel en aquellas situaciones clínicas en las características específicas del paciente motivan que no esté indicada la aspirina (enfermedades comórbidas y/o tolerancia): en pacientes con intolerancia a la aspirina, debido a alergias o efectos secundarios gastrointestinales, clopidogrel es una opción apropiada; en pacientes que no toleran dipiridamol por dolor de cabeza, es apropiado aspirina sola o clopidogrel.

  • La combinación de aspirina y clopidogrel, iniciada después de un accidente cerebrovascular menor o AIT y continuada durante 2 a 3 años, aumenta el riesgo de hemorragia en relación con la utilización cada agente por separado y no se recomienda para la prevención secundaria de rutina a largo plazo después de estos eventos (CR III; NE A)*.

No obstante,  una corrección a la guía publicada en 2015 (ver en Correction) modifica la recomendación de continuar la terapia combinada durante 90 días; como nueva recomendación se propone que podría considerarse iniciar la combinación de aspirina y clopidogrel dentro de 24 horas de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico menor o un AIT y continuarla durante 21 días (CR IIb; NE B)*.

Tras la realización de una nueva búsqueda y en base a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)(2-4) y sumarios de evidencia(5,6) de reciente actualización se concluye que el tratamiento antiplaquetario combinado (aspirina y clopidogrel) se debería indicar en todo paciente que han sufrido un ACV isquémico menor o un AIT (no cardioembólico), iniciandolo en las primeras 24 horas tras el evento y manteniéndolo durante 21 días; el tratamiento a más largo plazo muestra asociarse a un aumento del riesgo de hemorragia moderada-grave y de mortalidad.

Los documentos consultados se basan en los resultados del ensayo clínico aleatorio (ECA) CHANCE(7), un amplio estudio realizado en China que encontró que la terapia dual con clopidogrel y aspirina durante 21 días fue más efectiva que la aspirina sola en los primeros 90 días tras el ictus  (hazard ratio 0,68; intervalo de confianza del 95%: 0,57-0,81; P < 0,001), sin aumentar el riesgo de hemorragia.

En una GPC canadiense sobre prevención secundaria del ictus(2), actualizada en 2017,  se indica de forma similar que:

  • En todos los pacientes con ACV isquémico o AIT se debería prescribir tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria del ictus recurrente a menos que haya una indicación de anticoagulación (Nivel de evidencia A)*
  • Se consideran como opciones apropiadas: Ácido acetilsalicílico (AAS) (80-325 mg/día); AAS  combinado con dipiridamol de liberación prolongada (25 mg/200 mg dos veces al día); o clopidogrel (75 mg); la selección debería depender de las circunstancias clínicas (Nivel de evidencia A)*.
  • El uso concurrente a corto plazo de AAS y clopidogrel (hasta 21 días) no ha mostrado un riesgo mayor de sangrado y puede ser protector después de un ACV leve o un AIT (Nivel de evidencia B)*.
  • No se recomienda el uso a largo plazo de AAS y clopidogrel para la prevención secundaria del ACV , a menos que haya una indicación alternativa (por ejemplo, que el paciente porte un “stent” liberador de fármacos que requiere doble terapia antiplaquetaria), debido a un mayor riesgo de sangrado y mortalidad (Nivel de evidencia A)*.

La actualización de 2018 de la GPC sobre el manejo precoz del paciente con ictus agudo de la “American Heart Association” y la “American Stroke Association”(3) también recomienda, en pacientes con ACV leve, el tratamiento durante 21 días con tratamiento antiplaquetario doble (aspirina y clopidogrel) iniciado dentro de las primeras 24 horas pues puede ser beneficioso para la prevención secundariadel ACV durante un período de hasta 90 días desde el inicio de los síntomas.

Sin embargo, en otra GPC británica de 2016(4) se identifica como tratamiento estándar para la prevención vascular a largo plazo en personas con ACV isquémico o AIT sin fibrilación auricular paroxística o permanente el clopidogrel, 75 mg al día. La combinación aspirina 75 mg diarios - dipiridamol de liberación modificada 200 mg dos veces al día se indica debería  ser utilizado en pacientes que no toleran el clopidogrel. Se añade que la aspirina,75 mg al día, se debería utilizar si el clopidogrel o el dipiridamol de liberación modificada están contraindicados o no son tolerados; y que debería utilizarse dipiridamol de liberación modificada 200 mg dos veces al día si el clopidogrel y la aspirina están contraindicados o no son tolerados.

Respecto a la combinación de aspirina y clopidogrel señala que no se recomienda a menos que haya otra indicación (por ejemplo en pacientes con síndrome coronario agudo, o “stent” coronario reciente).

En cuanto a la información que ofrecen los sumarios de evidencia destacamos el sumario de Dynamed Plus(5) sobre prevención secundaria del ictus que sugiere, en relación al tratamiento antiplaquetario y en el contexto de pacientes con ACV isquémico no cardioembólico o AIT:

  • administrar terapia antiplaquetaria a menos que existan indicaciones de tratamiento anticoagulante;
  • en la mayoría de los pacientes, las opciones terapéutica serían: aspirina 81-325 mg/día;  combinación de aspirina 25 mg / día más dipiridamol de liberación prolongada 200 mg/día; o clopidogrel 75 mg/día;
  • considerar la combinación de aspirina más clopidogrel hasta 21 días; no dar por más tiempo a menos que haya una indicación alternativa.

En cambio, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria del ictus(6) sólo se indica que en la mayoría de los pacientes con un ACV no cardioembólico o AIT, se recomienda no usar a largo plazo aspirina y clopidogrel en combinación para la prevención secundaria, dada la falta de mayor eficacia en comparación con el clopidogrel solo y el riesgo sustancialmente mayor de complicaciones hemorrágicas (grado de recomendación 1A)*.

Por último comentar que en julio de 2018 se publicaron los resultados del ECA POINT(8), destinado a comprobar en población internacional (sin la limitación a población asiática de CHANCE) la efectividad y seguridad del tratamiento antiplaquetario dual frente al uso aislado de aspirina en pacientes que habían sufrido un ictus isquémico o un AIT. El estudio concluye que, si bien la terapia dual reduce el riesgo de nuevos eventos isquémicos, esto ocurre a expensas de aumentar el riesgo de hemorragia grave (los números absolutos de eventos hemorrágicos mayores fueron 23/2.432 [0,9%] en el grupo de terapia dual y 10/2.449 [0,4%] en el grupo de aspirina). En este estudio la duración del tratamiento combinado fue de 90 días y dada la diferencia en las tasas de sangrado con el estudio CHANCE (tasa de hemorragia moderada-grave del 0,3% tanto en el grupo de tratamiento antiplaquetario combinado como en el grupo de aspirina) se consideran necesarias investigaciones futuras sobre la dosis y la duración de la terapia dual para maximizar los beneficios y reducir los daños potenciales.

*Ver en texto completo del documento.

Referencias (8):

  1. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW, Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. [DOI 10.1161/STR.0000000000000024] [Consulta: 09/10/2018]
  2. Wein T, Lindsay MP, Côté R, Foley N, Berlingieri J, Bhogal S, Bourgoin A, Buck BH, Cox J, Davidson D, Dowlatshahi D, Douketis J, Falconer J, Field T, Gioia L, Gubitz G, Habert J, Jaspers S, Lum C, McNamara Morse D, Pageau P, Rafay M, Rodgerson A, Semchuk B, Sharma M, Shoamanesh A, Tamayo A, Smitko E, Gladstone DJ; Heart and Stroke Foundation Canadian Stroke Best Practice Committees. Canadian stroke best practice recommendations: Secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke. 2018 Jun;13(4):420-443. [DOI 10.1177/1747493017743062] [Consulta: 09/10/2018]
  3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110. [DOI 10.1161/STR.0000000000000158] [Consulta: 09/10/2018]
  4. Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke (fifth edition). London: Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party; 2016. [http://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/stroke-guidelines] [Consulta: 09/10/2018]
  5. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 922409, Secondary prevention of stroke; [updated 2018 Aug 03, cited 2018 Oct 09]; [about 38 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=922409. Registration and login required.
  6. Cucchiara BL, Messé SR. Antiplatelet therapy for secondary prevention of stroke. This topic last updated: Jan 31, 2018. Kasner SE, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 09 octubre 2018).
  7. Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, Wang C, Li H, Meng X, Cui L, Jia J, Dong Q, Xu A, Zeng J, Li Y, Wang Z, Xia H, Johnston SC; CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. [DOI 10.1056/NEJMoa1215340] [Consulta: 09/10/2018]
  8. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, Kim AS, Lindblad AS, Palesch YY; Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):215-225. [DOI 10.1056/NEJMoa1800410] [Consulta: 09/10/2018]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 2 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 4 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Cuáles son los criterios de doble antiagregación con AAS y clopidogrel en ictus isquémico no cardioembólico? Y en caso de estar indicados, ¿cuál sería la duración óptima del tratamiento? Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22577

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

( - )