La definición más reciente de accidente isquémico transitorio (AIT), propuesta por la “American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council”(1), establece que se trata de un episodio transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia cerebral, en la médula espinal, o retina, sin evidencia de infarto agudo.
Ante la ausencia de datos específicos del paciente sobre el que versa la pregunta, se presupone que se trata de un paciente con un primer episodio de disfunción neurológica transitoria y en el que se descarta la presencia de fibrilación auricular o causa cardioembólica del evento.
Ante esta situación clínica, las guías de práctica clínica(2-7) (GPC) y el sumario de evidencia(8) que han sido revisados recomiendan la utilización a “largo plazo” de medicación antiagregante.
Una reciente GPC(2) aboga por la utilización prioritaria de aspirina o aspirina/dipiridamol frente a clopidogrel aunque hay situaciones (alergia/intolerancia a aspirina básicamente) en las que este fármaco sería la opción elegida para mantenimiento a largo plazo de la medicación antiagregante preventiva.
Fuera de esta circunstancia, el tratamiento con clopidogrel (asociado a aspirina) también estaría indicado para la fase aguda del evento cerebrovascular, iniciando la combinación de ambos fármacos en el plazo de 24 horas tras un ictus isquémico menor o AIT y manteniéndola al menos 90 días.
En general, las GPC(3-7) publicadas en los últimos 5 años, que abordan la prevención secundaria del ictus, recomiendan que los pacientes con un ictus o AIT no cardioembólico (es decir, aterotrombótico, lacunar o criptogénico) y ninguna contraindicación, reciban un agente antiplaquetario a largo plazo para reducir el riesgo de recurrencia del evento cerebrovascular. Se señalan la aspirina, el clopidogrel, y la combinación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada, como opciones aceptables para la prevención aunque en base ciertos estudios que evidenciaban cierta superioridad de clopidogrel o aspirina/dipiridamol sobre aspirina, destacaban a estos como primera línea de tratamiento, dejando la aspirina como opción adicional. No obstante, en todos los casos se destaca que en la selección final del agente antiagregante había que tener en cuenta no sólo la efectividad relativa de fármaco sino también factores como la seguridad, el coste, las características concretas de los pacientes y sus preferencias.
Sin embargo, la actualización de 2014 de la GPC(2) para la prevención del ictus de la “American Heart Association/American Stroke Association” en relación al manejo de los pacientes con ictus/AIT no cardioembólico introduce cambios respecto a lo comentado arriba y, entre las recomendaciones establece :
- En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o AIT, se recomienda el uso de agentes antiplaquetarios frente al de anticoagulación oral para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos cardiovasculares (Categoría de recomendación -CR- I; nivel de evidencia -NE- A)*.
- La aspirina (50-325 mg/d) en monoterapia (CR I; NE A)* o la combinación de aspirina 25 mg y dipiridamol de liberación prolongada 200 mg dos veces al día (CR I; NE B)* está indicado como terapia inicial después de un AIT o ictus isquémico para la prevención de un futuro accidente cerebrovascular.
- El clopidogrel (75 mg) en monoterapia es una opción razonable para la prevención secundaria del ictus en lugar de aspirina o la combinación de aspirina/dipiridamol (CR IIa; NE B)*. Esta recomendación también se aplica a los pacientes que son alérgicos a la aspirina.
- La selección del fármaco antiagregante debe ser individualizada en base al perfil de factores de riesgo del paciente, el coste, la tolerancia, la conocida eficacia relativa de los agentes, y otras características clínicas (CR I; NE C)*. En términos de coste, la guía comenta que la aspirina es, con mucho, el agente menos caro. El coste de la aspirina, a precio de adquisición, es de menos del 1/20 del coste de otros agentes
- La combinación de aspirina y clopidogrel podría ser considerado para iniciarla en el plazo de 24 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico menor o AIT y continuarla durante 90 días (CR IIb; NE B)*. Cuando el tratamiento se inicia fuera de la fase aguda o posteriormente, tras estos 90 días, se mantendría tratamiento antiagregante a largo plazo con aspirina o aspirina/dipiridamol, o clopidogrel en aquellas situaciones clínicas en las características específicas del paciente motivan que no esté indicada la aspirina (enfermedades comórbidas y/o tolerancia): en pacientes con intolerancia a la aspirina, debido a alergias o efectos secundarios gastrointestinales, clopidogrel es una opción apropiada; en pacientes que no toleran dipiridamol por dolor de cabeza, es apropiado aspirina sola o clopidogrel.
- La combinación de aspirina y clopidogrel, iniciada después de un accidente cerebrovascular menor o AIT y continuada durante 2 a 3 años, aumenta el riesgo de hemorragia en relación con la utilización cada agente por separado y no se recomienda para la prevención secundaria de rutina a largo plazo después de estos eventos (CR III; NE A)*.
El sumario de evidencia de Uptodate(8), también recientemente actualizado, sugiere, de forma similar a las guías previas, que en base a los datos disponibles, en pacientes con antecedentes de ictus no cardioembólico o AIT de tipo aterotrombótico, lacunar, o criptogénico, estaría recomendado el tratamiento con clopidogrel 75 mg al día como monoterapia, o la combinación aspirina/dipiridamol de liberación prolongada 25 mg / 200 mg dos veces al día, frente a la aspirina sola (Grado de recomendación 2A)*. La elección entre clopidogrel y aspirina-dipiridamol de liberación prolongada considera dependerá principalmente de la tolerancia y contraindicaciones del paciente y añade que estas recomendaciones se aplicarían siempre y cuando la elección no suponga un coste financiero inasumible para el paciente.
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