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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Hematología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Anticoagulación durante 4 semanas tras cardioversión farmacológica en paciente con fibrilación auricular de reciente comienzo y CHA2DS2-VASc = 0. La pregunta original del usuario era "Paciente con primer episodio de fibrilación auricular de reciente comienzo (<48 horas), CHA2DS2-VASc = 0, ¿la anticoagulación durante 4 semanas tras cardioversión farmacológica disminuye el riesgo de ictus y/o embolia sistémica?" Anticoagulation for 4 weeks after pharmacological cardioversion in a patient with recent-onset atrial fibrillation and CHA2DS2-VASc = 0.

No existe un consenso firme en cuanto a la necesidad de anticoagulación oral (ACO) tras cardioversión (eléctrica o farmacológica) en pacientes con bajo riesgo de ictus o embolismo sistémico en base a la escala de evaluación del riesgo CHA2DS2-VASc [ver abajo] (puntuación 0, 1 en mujeres). Se han consultado guías de práctica clínica (GPC) de reciente actualización(1-5) y sumarios de evidencia(6,7) y encontramos, en la mayoría de ellas, la recomendación de anticoagular durante 4 semanas tras la cardioversión a ritmo sinusal, dado el riesgo (que aunque parece ser bajo, existe) de complicaciones tromboembólicas y de recurrencia de la FA(8,9); sin embargo, la GPC de la “American Heart Association”, el “American College of Cardiology” y la “Heart Rhythm Society” (AHA/ACC/HRS), actualizada en enero de 2019(1), plantea que en pacientes con FA o flutter auricular (FLA) de menos de 48 horas de duración con una puntuación de CHA2DS2-VASc de 0 en hombres o de 1 en mujeres, no habría necesidad de ACO post-cardioversión.

Parecen apoyar esta recomendación los datos obtenidos en un reciente estudio observacional prospectivo(10) que encuentra un riesgo extremadamente bajo de complicación tromboembólica en pacientes con FA  de menos de 48 h de duración y puntuación CHA2DS2-VASc  0-1 para los hombres (0–2  para mujeres), que se someten a cardioversión sin ACO posterior al procedimiento. Los autores del estudio sugieren en base a sus resultados y al de series de pacientes previas que usar de rutina ACO a corto plazo tras una cardioversión podría considerarse un “sobre-tratamiento” en este subconjunto de pacientes con FA de muy bajo riesgo.

En todo caso, la búsqueda en las bases de datos de estudios no ha identificado ensayos clínicos aleatorios que comparen, en pacientes con FA de < 48 horas de duración y CHA2DS2-VASc de 0 que se someten a cardioversión farmacológica, la incidencia de ictus y/o embolismo sistémico tras recibir o no ACO durante 4 semanas tras la cardioversión.

La actualización de 2019 de la GPC de la AHA/ACC/HRS(1) sobre el manejo del paciente con FA, aborda la prevención del tromboembolismo tras cardioversión eléctrica o farmacológica de la FA y plantea como recomendaciones que:

  • En pacientes con FA o FLA de menos de 48 horas de duración con una puntuación de CHA2DS2-VASc de 0 en hombres o de 1 en mujeres, puede ser considerada la administración de heparina, un inhibidor del factor Xa o un inhibidor directo de la trombina, frente al tratamiento sin anticoagulantes, antes de la cardioversión, sin necesidad de ACO post-cardioversión. (Grado de recomendación IIb; nivel de evidencia B-NR)*
  • En pacientes con FA o FLA de menos de 48 horas de duración con una puntuación de CHA2DS2-VASc de 2 o más en hombres y 3 o más en mujeres, la administración de heparina, un inhibidor del factor Xa o un inhibidor directo de trombina es razonable tan pronto como sea posible antes de la cardioversión, seguido de un tratamiento anticoagulante a largo plazo. (Grado de recomendación IIa; nivel de evidencia B-NR)*

No obstante, en la actualización de 2018 de una GPC canadiense(2) se sugiere que, en ausencia de una fuerte contraindicación, todos los pacientes que se sometan a cardioversión de su FA / FLA reciban al menos 4 semanas de anticoagulación terapéutica (dosis ajustada de warfarina o un ACO de acción directa [ACOD]) después de la cardioversión. (Recomendación débil; evidencia de baja calidad)*. A partir de ese momento, se recomienda basar la necesidad de un tratamiento antitrombótico continuo en el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) (en este caso determinado por un algoritmo simplificado propuesto por la “Canadian Cardiovascular Society” para decidir qué pacientes con FA o FLA deberían recibir terapia oral anticoagulante, el  "CHADS-65" [ver en el texto completo de la guía]) (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada)*.

Se comenta en la guía que este enfoque hace hincapié en los beneficios de la prevención del ACV frente a los riesgos de sangrado asociados a un curso corto de terapia anticoagulante. Y que, aunque podría ser posible analizar el riesgo tromboembólico ya sea sobre la base de las características del paciente o la duración de la AF / AFL, el comité elaborador de la guía ha optado por simplificar la estrategia de actuación recomendando la anticoagulación durante 1 mes después de la cardioversión para todos los pacientes en ausencia de una fuerte contraindicación.

La GPC del “American College of Chest Physicians” sobre el tratamiento antitrombótico de la FA(3) también sugiere que después de una cardioversión (eléctrica o farmacológica) exitosa a ritmo sinusal, se indique una anticoagulación terapéutica durante al menos 4 semanas, en lugar de mantener al paciente sin anticoagulación, independientemente del riesgo basal (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)*.

De forma similar, una GPC australiana también actualizada en 2018(4) recomienda la anticoagulación en el momento de la cardioversión eléctrica o farmacológica, y durante al menos 4 semanas después del procedimiento. (Calidad de la evidencia [GRADE]: baja; fuerza de la recomendación [GRADE]: fuerte)*

Y en la GCP de 2016 de la “European Society of Cardiology” (ESC)(5) se recomienda igualmente la anticoagulación durante 4 semanas después de la cardioversión en pacientes sin factores de riesgo de ACV. En pacientes con riesgo de ACV, se indica que el tratamiento anticoagulante se debería continua a largo plazo después de la cardioversión de acuerdo con las recomendaciones de anticoagulación a largo plazo, independientemente del método de cardioversión o el mantenimiento aparente del ritmo sinusal. Para la estimación del riesgo de ACV en pacientes con FA se recomienda usar la puntuación CHA2DS2-VASc: los pacientes sin factores clínicos de riesgo de ACV serían los que tienen una puntuación de 0, o 1 en mujeres; mientras que los pacientes con factores de riesgo de ACV serían los que tienen una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 o más en hombres y 2 o más en mujeres.

En el sumario de evidencia de Best Practice (BMJ) sobre la FA de reciente comienzo(6) no se plantea una estrategia concreta sobre la indicación de tratamiento anticoagulante post-cardioversión; tan solo indica al respecto que no existe un consenso sobre el procemiento a seguir en pacientes con una puntuación CHADS2 de 1 o una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 debido al sexo (es decir, pacientes mujeres) y que la anticoagulación a largo plazo sería necesaria en pacientes con alto riesgo identificado de tromboembolismo incluso después de que se haya restablecido el ritmo sinusal.

Tampoco establece una recomendación firme el sumario de evidencia de Uptodate sobre la prevención de la embolización antes y después de restaurar el ritmo sinusal en un paciente con FA(7). Los autores comentan, en cuanto a la anticoagulación después de la cardioversión que la mayoría de clínicos anticoagulan a sus pacientes durante cuatro semanas después de la reversión al ritmo sinusal en pacientes con FA de menos de 48 horas de duración (la justificación de la anticoagulación posterior al procedimiento sería la alta probabilidad de recurrencia de la FA en el primer mes después de la cardioversión, así como la situación de “aturdimiento” auricular transitorio posterior a la cardioversión). No obstante, describen que otras opciones terapéuticas adoptadas serían el no anticoagular a estos pacientes si la reversión al ritmo sinusal es espontánea y el no usar anticoagulantes después de la restauración del ritmo sinusal mediante cardioversión si la puntuación de CHA2DS2-VASc es 0.

El estudio observacional prospectivo al que hacemos mención(10) tuvo como objetivo evaluar la mortalidad, y la incidencia de ictus, accidente isquémico transitorio (AIT) o tromboembolismo sistémico en pacientes con FA de menos de 48 horas de duración y riesgo tromboembólico bajo que se sometne a cardioversión (eléctrica o farmacológica) y no reciben tratamiento anticoagulante a corto plazo (30 días) después del procedimiento. El riesgo tromboembólico bajo se definió como una puntuación CHA2DS2-VASc de 0-1 punto para los hombres (0–2 puntos para las mujeres cuando solo la edad se consideraba como un factor de riesgo adicional).

Durante el período de estudio, se realizaron 218 cardioversiones exitosas en 157 pacientes. Ciento once pacientes eran hombres (71%), la edad media era de 55,2 años (± desviación estándar de 10,7), 99 pacientes (63%) informaron una puntuación de CHA2DS2-VASc de 0 y los 58 restantes (37%) tenían un perfil de riesgo de 1 punto. En total, 150 de los 157 pacientes completaron el seguimiento a un mes y se valoraron un total de 211 procedimientos de cardioversión. Ninguno de los pacientes informó síntomas sugerentes de ACV, AIT o embolia sistémica, ni presentó ingresos hospitalarios posteriores relacionados con eventos cardioembólicos durante los treinta días posteriores a la cardioversión. En este marco de tiempo, no se registró ninguna muerte.

Los autores del estudio señalan en la discusión que los resultados confirman los datos informados en series anteriores, que muestran que las complicaciones embólicas después de una cardioversión exitosa de una FA de inicio reciente (<48 h), son extremadamente raras en pacientes con bajo riesgo tromboembólico, sin anticoagulación a corto plazo (4 semanas) tras el procedimiento. Destacan que actualmente, entre las diferentes GPC, no hay recomendaciones unívocas con respecto a la necesidad y la duración del tratamiento con anticoagulantes en este subconjunto de pacientes. Y plantean que, para determinar una verdadera evaluación de riesgo-beneficio de la administración de forma habitual de anticoagulación a corto plazo en pacientes de bajo riesgo habría que tener en cuenta tanto la baja incidencia de eventos embólicos, como el número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento (que en este caso sería extremadamente alto), así como los potenciales efectos secundarios de un posible uso excesivo. Como conclusión sugieren que la anticoagulación post-cardioversión  en pacientes de bajo riesgo podría considerarse un “sobre-tratamiento”.

CHA2DS2-VASc [Ir a la herramienta]: escala de valoración del riesgo de ictus en pacientes con FA en la que los datos clínicos a evaluar son insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad >75 años, diabetes mellitus, ictus previo, enfermedad vascular, edad entre 65 y 74 años, y el sexo femenino [Congestive Heart failure, hypertension, Age ≥75 (doubled), Diabetes, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65–74, and Sex (female)].

*Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en los textos completos de las guías.

Referencias (10):

  1. Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2019 Jan 28:CIR0000000000000665. [DOI 10.1161/CIR.0000000000000665] [Consulta: 06/02/2019]
  2. Andrade JG, Verma A, Mitchell LB, Parkash R, Leblanc K, Atzema C, Healey JS, Bell A, Cairns J, Connolly S, Cox J, Dorian P, Gladstone D, McMurtry MS, Nair GM, Pilote L, Sarrazin JF, Sharma M, Skanes A, Talajic M, Tsang T, Verma S, Wyse DG, Nattel S, Macle L; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. 2018 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2018 Nov;34(11):1371-1392. [DOI 10.1016/j.cjca.2018.08.026] [Consulta: 06/02/2019]
  3. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang CE, Fargo R, Freedman B, Lane DA, Ruff CT, Turakhia M, Werring D, Patel S, Moores L. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201. [DOI 10.1016/j.chest.2018.07.040] [Consulta: 06/02/2019]
  4. Brieger D, Amerena J, Attia JR, Bajorek B, Chan KH, Connell C, Freedman B, Ferguson C, Hall T, Haqqani HM, Hendriks J, Hespe CM, Hung J, Kalman JM, Sanders P, Worthington J, Yan T, Zwar NA. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian clinical guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation 2018. Med J Aust. 2018 Oct 15;209(8):356-362. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30067936] [Consulta: 06/02/2019]
  5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. [DOI 10.1093/eurheartj/ehw210] [Consulta: 06/02/2019]
  6. BMJ Best Practice: New-onset atrial fibrillation. Last updated:June 2018. (Consultado el 5 febrero 2019 en https://bestpractice.bmj.com)
  7. Phang R, Manning WJ. Prevention of embolization prior to and after restoration of sinus rhythm in atrial fibrillation. This topic last updated: Nov 29, 2017. Knight BP, Olshansky B, Estes M, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 5 febrero 2019)
  8. Hansen ML, Jepsen RM, Olesen JB, Ruwald MH, Karasoy D, Gislason GH, Hansen J, Køber L, Husted S, Torp-Pedersen C. Thromboembolic risk in 16 274 atrial fibrillation patients undergoing direct current cardioversion with and without oral anticoagulant therapy. Europace. 2015 Jan;17(1):18-23. [DOI 10.1093/europace/euu189] [Consulta: 06/02/2019]
  9. Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Biancari F, Hartikainen JE. Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am Coll Cardiol. 2013 Sep 24;62(13):1187-92. [DOI 10.1016/j.jacc.2013.04.089] [Consulta: 06/02/2019]
  10. Tampieri A, Cipriano V, Mucci F, Rusconi AM, Lenzi T, Cenni P. Safety of cardioversion in atrial fibrillation lasting less than 48 h without post-procedural anticoagulation in patients at low cardioembolic risk. Intern Emerg Med. 2018 Jan;13(1):87-93. [DOI 10.1007/s11739-016-1589-1] [Consulta: 06/02/2019]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 3 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 5 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Anticoagulación durante 4 semanas tras cardioversión farmacológica en paciente con fibrilación auricular de reciente comienzo y CHA2DS2-VASc = 0. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22768

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