Tras la revisión realizada concluimos que en el momento actual no está claro el potencial beneficio de la instauración del cribado oportunista ni poblacional de la fibrilación auricular (FA). Algunas instituciones y sociedades científicas recomiendan el cribado de la FA en adultos asintomáticos mayores de 65 años sin ictus, existiendo discrepancias en cuanto al método a utilizar y la población diana según el documento consultado. Por el contrario, otras instituciones, en ausencia de una clara evidencia a favor de sus beneficios, no lo recomiendan.
En nuestro contexto sanitario el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (PAPPS) de 2024(1), en cuanto al cribado de la FA, reconoce que no existe un consenso sobre su realización en Atención primaria pero, como norma general, recomienda seguir las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), teniendo en cuenta las recomendaciones de otras guías y la evidencia disponible sobre el tema.
Este documento, a pesar de la limitada evidencia, sugiere que una mayor detección de la FA podría conllevar un beneficio clínico significativo a medio y largo plazo. A su vez, dado que la toma del pulso es algo básico en cualquier examen de salud, considera que utilizado como método de cribado no supondría costes adicionales a la atención habitual.
Las recomendaciones de la SEC recogidas en esta versión del PAPPS son las de 2020: recomendaba la detección oportunista de la FA mediante la toma del pulso o con electrocardiograma (ECG) en pacientes > 65 años de edad; consideraba que debería considerarse la detección sistemática con ECG en mayores de 75 años o en aquellos con alto riesgo de accidente cerebrovascular; y recomendaba evaluar periódicamente si los marcapasos y desfibriladores automáticos implantables registraban episodios auriculares de alta frecuencia.
No obstante, la guía de práctica clínica de la SEC sobre el manejo de la FA ha sido actalizada posteriormente(2). En esta publicación de 2024 se explica que la monitorización invasiva prolongada del ritmo cardiaco durante varios años en poblaciones de alto riesgo ha encontrado una carga baja de FA en la mayoría de los casos en los que esta se detecta (se detecta en alrededor del 30 % de los casos) y en los estudios con marcapasos se ha demostrado que los pacientes con una carga baja de FA subclínica detectada por estos dispositivos tienen un riesgo menor de accidente cerebrovascular isquémico. Por otra parte, se señala que se desconoce la carga de FA subclínica detectada por el dispositivo que se traduce en riesgo de accidente cerebrovascular. En esta actualización ya no se hace mención a la revisión de marcapasos y desfibriladores en las recomendaciones sobre el cribado. Las recomendaciones que se establecen son:
- “Se recomienda la evaluación rutinaria del ritmo cardiaco durante las visitas médicas en todas las personas ≥ 65 años para la detección precoz de la FA”. Recomendación I, evidencia C*.
- “Se debe considerar la detección poblacional de FA mediante un método no invasivo prolongado basado en ECG en personas ≥75 años o ≥65 años con factores de riesgo CHA2DS2-VA adicionales, para garantizar una detección más precoz de la FA”. Recomendación IIa, evidencia B*.
- Para el diagnóstico definitivo recomienda que un médico revise un ECG (de 12 derivaciones, de una o varias derivaciones) y comenzar así el tratamiento adecuado. Recomendación I, evidencia B*.
Las indicaciones de cribado de FA en pacientes sin ictus embólico recogidas en el sumario de evidencia de DynaMed sobre este tema(3) son:
- Realice un cribado a pacientes ≥ 65 años mediante una evaluación rutinaria del ritmo cardíaco durante la consulta médica. Recomendación fuerte*.
- En pacientes ≥ 75 años, o ≥ 65 años con factores de riesgo adicionales según la escala CHA2DS2-VA, considere el cribado poblacional de fibrilación auricular mediante un método electrocardiográfico no invasivo prolongado. Recomendación condicional*.
Según este sumario, los métodos de cribado en la comunidad incluyen la palpación del pulso, el ECG y los monitores de presión arterial capaces de medir irregularidades del pulso. Los métodos de cribado para sujetos en riesgo de FA o de ictus incluyen la monitorización con Holter (de 24 o 48 horas) y los dispositivos de registro de eventos cardiacos, ya sea externos o implantables.
En cuanto a los resultados clínicos que este cribado podría tener, DynaMed afirma que el beneficio del tratamiento antitrombótico en los pacientes en los que se detecta una FA asintomática en un cribado es incierto.
Además de las recomendaciones europeas de 2024 ya mencionadas(2), este sumario recoge también el posicionamiento respecto al cribado en población asintomática de otras entidades; mostramos las más recientes:
- Según el American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Clinical Pharmacy/Heart Rhythm Society(4) no está claro el beneficio del cribado de la FA en la población general, ni siquiera en aquellas personas de mayor riesgo de FA, como los mayores de 65 años o aquellos con un mayor riesgo en base a escalas validadas; considera que los estudios sobre el cribado y las intervenciones tempranas entre las personas con riesgo de fibrilación auricular no han mostrado mejoras claras en las tasas de ictus isquémico, embolia sistémica o supervivencia.
- La evidencia encontrada por la Preventive Services Task Force de EE.UU. (USPSTF)(5) resulta insuficiente para poder realizar recomendaciones a favor o en contra de la detección de la FA en adultos asintomáticos de ≥ 50 años (Grado I de la USPSTF*).
Según la GPC de la USPSTF(5) mencionada por Dynamed, la evidencia disponible no permite determinar el balance entre el riesgo y el beneficio y se necesita más investigación para determinar los beneficios del cribado en la prevención del ictus. Por otra parte, señala que los clínicos deberían usar el juicio clínico en cuanto a quién y cómo realizar este cribado y remarca que la USPSTF considera la palpación del pulso como una parte de la rutina o el cuidado habituales. Además, refiere que es incierto el riesgo de ictus asociado a FA subclínica y tampoco está claro si esta justifica la anticoagulación o en qué casos estaría justificada.
Los autores y editores de los SE de UpToDate que abordan el cribado de la FA(6,7) refieren que ellos no realizan cribabo de la FA en pacientes asintomáticos. Basan su actuación en que no se dispone de suficientes pruebas este cribado detecte un número significativamente mayor de casos de FA ni proteja contra eventos cardíacos. Este sumario considera que los ECG no parecen ser más eficaces que la palpación del pulso en la detección de la FA.
De una manera más detallada comentan que ni en los mayores de 65 años ni en la población general el cribado se ha mostrado mejor que el cuidado habitual, y añaden que, aunque el cribado podría derivar en una mayor anticoagulación, esto no se ha asociado con una protección robusta frente a ictus o eventos tromboembólicos. También menciona que la USPSTF no recomienda el cribado de la FA.
UpToDate explica que 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de cribado de FA (con ECG de una sola derivación [estudio STROKESTOP] o registradores de bucle implantables [estudio LOOP]) mostraron solo una reducción modesta o nula de los eventos clínicos. Y remarca, entre sus limitaciones, que incluyeron una población de pacientes reducida que puede no ser ampliamente generalizable. Menciona también que en un metaanálisis(8) de 7 ECA con 76.458 pacientes el cribado redujo ligeramente el ictus de cualquier causa o el embolismo sistémico (riesgo relativo [RR] 0,932, intervalo de confianza [IC] del 95% 0,873-0,996), pero no la mortalidad (RR 0,987, IC 95% 0,945-1,031); pero en el análisis de los 6 ECA que no utilizaron métodos de cribado invasivos no se observó reducción de los ictus (RR 0,942, IC 95% 0,880-1,008).
Respecto a la precisión diagnóstica de los diferentes métodos de cribado comenta que el ECG podría no ser más efectivo que la palpación del pulso; que el ECG de una sola derivación y los monitores de presión arterial oscilométricos tendrían sensibilidad y especificidad elevadas; y que los monitores cardíacos implantables son más sensibles que el ECG y la monitorización externa.
También encontramos diferentes recomendaciones en otras instituciones o entornos sanitarios:
- Actualmente el National Screening Committee de Reino Unido(9) no recomienda el cribado de la FA.
- El Royal Australian College of General Practitioners(10)
- Establece como punto de práctica* que el cribado de FA, mediante ECG u otro dispositivo, no cuenta con evidencia suficiente para evaluar el equilibrio entre beneficios y riesgos en adultos de ≥50 años sin: un diagnóstico o síntomas de FA o antecedentes de accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular.
- Recomienda la palpación o auscultación clínica oportunista para detectar fibrilación auricular asintomática en personas de 65 años o más (en la clínica o en la comunidad). Si el ritmo es irregular, debe ECG o un registro del ritmo mediante un electrocardiógrafo portátil. La fibrilación auricular puede pasar desapercibida al utilizar tensiómetros automáticos. Recomendación fuerte*.
*Consultar grados de recomendación y niveles de evidencia en los documentos originales.
