Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cirugía, Digestivo, Musculoesqueléticos, Salud de la mujer, Uso Racional Medicamentos . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Manejo perioperatorio del metotrexato en paciente que precisa cirugía (cirugía estética mamaria). La pregunta original del usuario era "En una paciente en tratamiento con metotrexato y que precisa cirugía (recambio de prótesis mamaria), ¿cuál sería el protocolo de actuación respecto al metotrexato? " Perioperative management of methotrexate in a patient requiring surgery (aesthetic breast surgery).

La búsqueda en los recursos habitualmente consultados no identifica guías de práctica clínica (GPC), sumarios de evidencia o protocolos de actuación que revisen el manejo de fármacos inmunomoduladores, como el metotrexato (MTX), en el contexto de una paciente que precisa una intervención de recambio de prótesis mamaria u otro tipo de cirugía estética, mamaria o no. Tampoco se han identificado series o informes de casos que describan el abordaje seguido y los resultados obtenidos en una situación clínica similar.

No obstante, extrapolando los datos de GPC que abordan el manejo de la medicación inmunosupresora en pacientes que se someten a cirugía ortopédica(1) o gastrointestinal(2) y de sumarios de evidencia(3,4) sobre el manejo perioperatorio de la medicación inmunosupresora, consideramos que que en una paciente que precisa una intervención quirúrgica, en general, y que no presenta otros factores que aumenten el riesgo de infecciones, se podría mantener el tratamiento habitual con MTX (en el momento actual los datos disponibles no apoyan la necesidad de suspender el MTX debido a la cirugía: la evidencia sugiere que el tratamiento con MTX es seguro antes y después de los procedimientos quirúrgicos electivos; además, la actividad de la enfermedad para la cual se ha prescrito el MTX se controla mejor cuando dicho fármaco no se interrumpe).

En todo caso, dada la falta de evidencia específica, deberían discutirse con esta paciente los potenciales riesgos asociados a continuar el tratamiento (mala cicatrización de la herida o complicaciones infecciosas) frente a los potenciales efectos de su interrupción perioperatoria.

La GPC del “American College of Rheumatology” y de la “American Association of Hip and Knee Surgeons” sobre el manejo perioperatorio de la medicación en pacientes con enfermedad reumática que se someten a artroplastia total de cadera (ATC) o rodilla (ATR)(1), plantea como recomendación que, en pacientes con artritis reumatoide (AR), espondiloartritis (incluyendo espondilitis anquilosante y artritis psoriásica ), artritis idiopática juvenil, o lupus eritematoso sistémico (grave [ver en el texto completo de la guía la definición de LES grave]) que se van a someter a una ATC o ATR electiva, se continúe con la dosis actual de metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina y/o sulfasalazina (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad [DMARD por sus siglas en inglés] no biológicos) (nivel de evidencia de bajo a moderado)*

Como información adicional comenta al respecto que:

  • Los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en los que se evalúa el uso continuo de DMARD versus su interrupción en el momento de la cirugía (ortopédica) revelaron que el riesgo de infecciones no aumentó, sino que en realidad disminuyó, cuando se continuaron los DMARD, con un riesgo relativo (RR) de 0,39 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 0,91).
  • Después de la cirugía ocurren con frecuencia brotes de enfermedad, y el uso continuado de los DMARD disminuye el riesgo (RR 0,06 [IC del 95%: 0,0–1,10]).

En otra GPC sobre el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn en niños(2) también se aborda el manejo perioperatorio de la medicación inmunomoduladora y en cuanto al MTX indica que los datos existentes no sugieren un riesgo significativamente mayor de infecciones perioperatorias o de alteración de la cicatrización de las heridas quirúrgicas cuando se administra de forma continuada. Sin embargo, en este caso plantean que, dada la falta de evidencia concreta sobre la seguridad de esta medida en niños, puede ser razonable interrumpir el tratamiento con MTX al menos 1 semana antes de la cirugía en pacientes con antecedentes de complicaciones sépticas previas o graves, y reanudarlo, si es necesario, no antes de 1 semana después de la cirugía o cuando la herida haya cicatrizado(5,6).

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo perioperatorio de los pacientes con enfermedad reumática(3) comenta respecto a los DMARD no biológicos que aunque existe una preocupación razonable sobre el potencial de estos fármacos para aumentar el riesgo de infección al afectar la respuesta inmune, la suspensión de los DMARD antes de la cirugía puede provocar un brote de actividad de la enfermedad, lo cual puede afectar negativamente a la rehabilitación. En consecuencia, en pacientes que toman DMARD no biológicos para el tratamiento de sus enfermedades reumáticas, se propone continuar con la dosis habitual de MTX, leflunomida, hidroxicloroquina y/o sulfasalazina durante todo el período perioperatorio.

De entre las referencias en las que el sumario se apoya para considerar que el uso continuado de MTX durante el período perioperatorio es seguro, destacamos una revisión sistemática(7) que incluyó cuatro estudios con pacientes con AR que se sometieron a cirugía ortopédica electiva y que evaluó los efectos de continuar con MTX versus detener MTX en el período perioperatorio. El análisis de los resultados mostró que la terapia continua con MTX fue segura durante el período perioperatorio y se asoció con un riesgo reducido de brotes; no hubo pruebas que sugirieran que la interrupción de MTX antes de la operación redujese la incidencia de infección o mejorara la cicatrización de las heridas. La revisión concluye que continuar con dosis bajas de MTX (la dosis media de MTX fue inferior a 15 mg por semana) parece ser una opción segura durante el período perioperatorio en pacientes con AR sin comorbilidades relevantes y/o factores de riesgo de infecciones, sometidos a cirugía ortopédica electiva; además el tratamiento continuado mantiene el control de la enfermedad.

Similares resultado obtiene otra revisión sistemática con metaanálisis(8) posterior que incluyó 27 estudios que contenían información sobre 5.268 pacientes y 7.933 cirugías. La mayoría de los pacientes fueron mujeres (edad media 55 años), con diagnóstico de AR, el fármaco más estudiado fue el MTX y el tipo de cirugía fue habitualmente cirugía ortopédica programada. La revisión también concluye que en el paciente que recibe DMARD sintéticos (no biológicos) y que no presenta otros factores de riesgo de complicaciones posquirúrgicas, como edad avanzada, diabetes, tratamiento con corticoides, insuficiencia renal o determinadas cirugías, se recomienda mantener el tratamiento con MTX o leflunomida en el período perioperatorio (Nivel de evidencia 1c; Grado de recomendación D)*

Por último comentar que se han revisado la ficha técnica del MTX(9) y las evaluaciones del fármaco que publican Micromedex(10), Uptodate(11) y Dynamed Plus(12); en dichos documentos no se encuentra entre las advertencias o precauciones para su empleo el hecho de que el paciente precise someterse a cirugía, ni se hace referencia a la necesidad de modificar la pauta terapéutica habitual ante dicha circunstancia.

*Ver en el texto completo del documento.

Referencias (12):

  1. Goodman SM, Springer B, Guyatt G, Abdel MP, Dasa V, George M, Gewurz-Singer O, Giles JT, Johnson B, Lee S, Mandl LA, Mont MA, Sculco P, Sporer S, Stryker L, Turgunbaev M, Brause B, Chen AF, Gililland J, Goodman M, Hurley-Rosenblatt A, Kirou K, Losina E, MacKenzie R, Michaud K, Mikuls T, Russell L, Sah A, Miller AS, Singh JA, Yates A. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Aug;69(8):1111-1124. [DOI 10.1002/acr.23274] [Consulta: 12/02/2019]
  2. Amil-Dias J, Kolacek S, Turner D, Pærregaard A, Rintala R, Afzal NA, Karolewska-Bochenek K, Bronsky J, Chong S, Fell J, Hojsak I, Hugot JP, Koletzko S, Kumar D, Lazowska-Przeorek I, Lillehei C, Lionetti P, Martin-de-Carpi J, Pakarinen M, Ruemmele FM, Shaoul R, Spray C, Staiano A, Sugarman I, Wilson DC, Winter H, Kolho KL; IBD Working Group of ESPGHAN (IBD Porto Group). Surgical Management of Crohn Disease in Children: Guidelines From the Paediatric IBD Porto Group of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 May;64(5):818-835. [DOI 10.1097/MPG.0000000000001562] [Consulta: 12/02/2019]
  3. Axford JS. Preoperative evaluation and perioperative management of patients with rheumatic diseases. This topic last updated: Jan 04, 2018. Shmerling RH, Jones SB, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 12 febrero 2019)
  4. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T922472, Perioperative medication management; [updated 2018 Dec 03, cited 2019 Feb 12]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T922472. Registration and login required.
  5. Kumar A, Auron M, Aneja A, Mohr F, Jain A, Shen B. Inflammatory bowel disease: perioperative pharmacological considerations. Mayo Clin Proc. 2011 Aug;86(8):748-57. [DOI 10.4065/mcp.2011.0074] [Consulta: 12/02/2019]
  6. Heldmann F, Braun J. Perioperative use of methotrexate. Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep-Oct;28(5 Suppl 61):S110-3. [http://www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=4154] [Consulta: 12/02/2019]
  7. Loza E, Martinez-Lopez JA, Carmona L. A systematic review on the optimum management of the use of methotrexate in rheumatoid arthritis patients in the perioperative period to minimize perioperative morbidity and maintain disease control. Clin Exp Rheumatol. 2009 Sep-Oct;27(5):856-62. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19917174] [Consulta: 12/02/2019]
  8. Del Olmo L, Hernández B, Galindo-Izquierdo M, Tébar D, Balsa A, Carmona L. [Peri-operative management of disease modifying anti-rheumatic drugs: recommendations based on a meta-analysis]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012 Sep-Oct;56(5):393-412. [DOI 10.1016/j.recot.2012.05.001] [Consulta: 12/02/2019]
  9. Ficha técnica de Metoject PEN 7,5 - 30 mg solución inyectable en pluma precargada. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [http://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/78632/FT_78632.html.pdf] [Consulta: 12/02/2019]
  10. Methotrexate. IBM micromedex. Last Modified: January 29, 2019.(Consultado el 12 febrero 2019 en http://www.micromedexsolutions.com)
  11. Methotrexate: Drug information. Lexicomp. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 12 febrero 2019).
  12. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T907851, Methotrexate; [updated 2018 Nov 30, cited 2019 Feb 12]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T907851. Registration and login required.

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Evaluaciones de fármacos: 3 referencias
  9. Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia
  10. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  11. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Manejo perioperatorio del metotrexato en paciente que precisa cirugía (cirugía estética mamaria). Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22784

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

( - )