Hay publicadas en el Banco de preguntas de Preevid varias preguntas que revisan la utilización de las inyecciones intra-articulares de plasma rico en plaquetas (PRP) en pacientes con diversas patologías osteomusculares; entre ellas se incluyen dos muy recientes (publicadas en 2017 y 2018, ver abajo) en las que se hace referencia a la indicación de PRP en pacientes con osteoartritis o artrosis de rodilla (OAR). De las respuestas que ofrecen estas cuestiones extraemos que:
- los ensayos clínicos publicados concluyen que la inyección de PRP consigue una reducción del dolor y una mejora de la funcionalidad de la rodilla, pero las limitaciones metodológicas de dichos estudios y su heterogeneidad no permiten establecer conclusiones firmes respecto a su eficacia;
- no se encontraron guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que recomendasen el uso de PRP en el manejo terapéutico del paciente con OAR;
- es escasa la información disponible para garantizar su seguridad a largo plazo y con infiltraciones repetidas.
Tras una nueva búsqueda y la selección de documentos de publicación o actualización posterior a los incluidos en las preguntas previas, concluimos que la evidencia actual no permite recomendar firmemente su utilización rutinaria en pacientes con OAR:
- Se consideran precisos ensayos clínicos de alta calidad metodológica que confirmen de manera sólida la eficacia de la técnica y que, tras un seguimiento a largo plazo, aseguren su seguridad.
- Aunque hay estudios en los que se encuentra que el PRP puede mejorar temporalmente los síntomas de OAR leve a moderada estos estudios presentan diseños con importantes limitaciones (fundamentalmente ausencia de cegamiento, pequeño tamaño muestral, ausencia de grupo de comparación con placebo y seguimiento a corto plazo).
- Por otro lado, la gran variabilidad en cuanto a la técnica utilizada en los diferentes ensayos mantiene la incertidumbre en relación a aspectos como la dosis más eficaz, el volumen óptimo de PRP a inyectar, el número de inyecciones a administrar o el intervalo idóneo entre las mismas.
- La evidencia disponible no permite establecer la relación beneficio riesgo de su utilización o su eficiencia frente a los tratamientos convencionales.
Respecto a la información que aportan las guías de práctica clínica (GPC), las evaluaciones de tecnologías sanitarias y los documentos de consenso seleccionados destacamos:
Un informe de posicionamiento publicado en junio de 2019 por diferentes sociedades científicas americanas (“American Association of Hip and Knee Surgeons”, “Hip Society”, and “Knee Society”)(1) establece que:
- Hay evidencia que sugiere que el PRP puede mejorar temporalmente los síntomas de artrosis de rodilla leve a moderada. Sin embargo, hay pocos datos que permitan sugerir si beneficiará a los pacientes con OAR avanzada.
- La afirmación de que el PRP regenera el cartílago gravemente dañado o que se ha perdido no está respaldada por evidencia científica.
- La limitada cantidad de evidencia científica disponible no permite evaluar si los posibles beneficios clínicos de las terapias biológicas superan cualquier potencial daño o si son más rentables que los tratamientos estándar, como la administración de paracetamol y anti-inflamatorios orales o las inyecciones de corticosteroides.
- Mientras que aún no se ha establecido la eficacia de estos tratamientos, existe claramente un potencial de daño asociado a su uso y es probable que este se subestime. Si bien la administración PRP generalmente se considera segura, la inyección de cualquier sustancia en la rodilla conlleva un potencial de complicaciones, incluida la infección intra-articular. Es primordial que la seguridad de estos tratamientos se establezca por completo antes de que se pueda apoyar su uso rutinario.
Como conclusión los autores comentan que su posición es que las terapias biológicas, incluidas las inyecciones de PRP, no se pueden recomendar actualmente para el tratamiento de la OA avanzada de cadera o rodilla. En base a que su beneficio no ha sido comprobado, el alto coste que supone para los pacientes y las dudas sobre su seguridad, no se apoya el uso clínico de rutina de estas terapias. No obstante, reconocen su potencial beneficio y alientan a la realización de ensayos clínicos rigurosos y bien diseñados para establecer la seguridad, la eficacia y el coste-efectividad de estos tratamientos antes de la adopción generalizada de su uso.
La actualización de 2019 de la evaluación de tecnologías sanitarias de NICE sobre las inyecciones de PRP para la OAR(2) indica que aunque la evidencia actual no plantea problemas mayores de seguridad, la calidad de la evidencia sobre su eficacia es limitada.
En esta actualización, para evaluar la seguridad y eficacia del procedimiento, se realizó una revisión rápida de la literatura publicada y, los asesores especializados y el comité elaborador del documento, para valorar la eficacia tuvieron en cuenta la reducción del dolor y la función de la rodilla usando puntuaciones validadas y la calidad de vida; para valorar la seguridad se emplearon resultados de infección, sangrado, dolor e inflamación.
Esta guía pone de manifiesto que existen diferentes protocolos de tratamiento con diferentes preparaciones y métodos de administración que dan lugar a mayores o menores concentraciones de plaquetas y además, algunos protocolos usan plasma que, aparte, difiere en la cantidad de leucocitos.
Concluye el documento que este procedimiento (que se usa en pacientes con OAR en fase temprana o media) solo debería emplearse en condiciones especiales supervisadas y auditadas para asegurar la excelencia de la actuación, o en el contexto de una investigación clínica.
Además, indica que los profesionales que deseen usar inyecciones de PRP para OAR deberían:
- informar a las autoridades sanitarias;
- asegurarse de que el paciente comprende la seguridad y eficacia del proceso, así como las incertidumbres acerca del mismo, y aportarles la información necesaria para poder llegar a una decisión consensuada;
- supervisar y revisar los resultados del proceso, incluyendo los métodos de preparación y administración de las inyecciones de PRP.
La actualización de 2018 de una GPC australiana sobre el tratamiento de la OA de rodilla y cadera(3) analiza el papel terapéutico del PRP y establece que no se puede hacer ninguna recomendación ni a favor ni en contra del uso de la inyección de PRP para personas con OA de rodilla y/o cadera (recomendación condicional [neutral]; calidad de la evidencia muy baja).
Indica la guía que los estudios en los que se basa esta recomendación tenían un grave riesgo de sesgo e inconsistencia, y en general eran de pequeño tamaño muestral por lo que la calidad global de la evidencia se consideró muy baja. Añade que, aunque los estudios muestran efectos beneficiosos sobre el dolor y la funcionalidad de la rodilla a los seis meses, es probable que los efectos beneficiosos estén sobre-estimados. Además, no hay consenso sobre la selección de participantes elegibles, el número y la frecuencia de las inyecciones, la técnica de preparación o la concentración de plaquetas apropiada, lo cual conduce a grandes variaciones en el diseño de los ensayos que evalúan el uso de PRP.
Por otra parte, la guía sugiere que el coste del tratamiento con PRP es alto y es posible que se requiera equipo adicional para la preparación y administración.
Sobre la seguridad comenta que los eventos adversos más comunes relacionados con el tratamiento fueron la inflamación local y el dolor regional transitorio y que el PRP no aumentó el riesgo de eventos adversos, en comparación con el ácido hialurónico y la solución salina de acuerdo a los resultados de un reciente meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios (ECA)4).
En otra evaluación de tecnologías sanitarias de 2018(5),que valora la inclusión en las prestaciones sanitarias de varias intervenciones para la OAR, no se recomienda la inclusión del PRP (nivel de recomendación débil).
Respecto al balance de los riesgos y los beneficios apunta que existe poca evidencia de que las infiltraciones de PRP mejoren el dolor y la función articular a corto y largo plazo sin que haya un aumento de los efectos adversos. Los datos que apoyan la eficacia a largo plazo (1 año) se basan en un único estudio(6), pequeño, y financiado por la industria y existe baja evidencia en cuanto a la mejoría del dolor a medio plazo.
Esta evaluación expone que, dado que la OAR es una patología muy prevalente en la que es fácil realizar estudios clínicos, para poder recomendar la inclusión del PRP entre las prestaciones sanitarias, sería necesario (al menos) confirmar su eficacia con una evidencia de calidad moderada.
Otra evaluación de tecnologías sanitarias sobre el tratamiento de la OAR(7), publicada en 2017, incluye una revisión sistemática que evalúa la efectividad comparativa de diferentes estrategias terapéuticas y respecto al PRP indica que la inyección intra-articular de PRP es una intervención que (con un nivel bajo de evidencia) tiene efectos beneficiosos sobre el dolor y la calidad de vida:
- Existe una evidencia débil, basada en 4 ECAs (muestras pequeñas y riesgo moderado-alto de sesgo) que apoya un efecto beneficioso del PRP sobre el dolor y la calidad de vida a medio plazo.
- Existe una evidencia débil, basada en 3 ECAs, que apoya un efecto beneficioso del PRP sobre la calidad de vida a medio plazo.
- La evidencia fue insuficiente para obtener conclusiones en cuanto a su efecto sobre la función a medio plazo.
- La evidencia fue insuficiente para obtener conclusiones en cuanto resultados a más corto plazo o en periodos más prolongados.
Como datos sobre los ensayos evaluados comenta que se incluyeron aquellos estudios (5 ECAs) que comparaban el PRP frente a inyecciones placebo o frente al uso de analgésicos, pero no se incluyeron aquellos estudios donde se comparaba PRP con otras terapias de eficacia poco clara (a diferencia de revisiones sistemáticas previas, esta evaluación no incluyó aquellos estudios que comparaban PRP con infiltraciones de corticoides o hialurónico y el placebo de estos ensayos consistía en inyecciones de salino) y que el tiempo máximo de seguimiento en los estudios fue de 6 meses. En cuanto a los efectos adversos, la revisión concluye que el PRP se asoció con dolor y rigidez que se incrementaban con el número de infiltraciones; respecto a los efectos a largo plazo, señala que ningún estudio informó sobre los mismos.
Por otra parte comentar que en un documento de consenso de la “Arthroscopy Association of Canada”de 2017 sobre la artroscopia de rodilla(8), en cuanto al manejo no quirúrgico de la OAR nombra las infiltraciones de PRP entre los tratamientos que deberían considerarse al menos 6-9 meses antes de realizar una artroscopia. Los autores reconocen que aunque la evidencia sobre esta y otras terapias no es consistente, creen que para intentar evitar la artroscopia las autoridades deberían apoyar su utilización en esta situación concreta.
En cuanto a la información que ofrecen los sumarios de evidencia (SE) consultados por su reciente fecha de actualización:
Los autores del SE de Uptodate sobre el manejo de la OAR(9) no recomiendan el uso de PRP en pacientes con OA de rodilla debido a la falta de datos que demuestren su eficacia. Hacen referencia a una revisión sistemática(10) en la que se analizaron seis ensayos clínicos (739 pacientes, 817 rodillas) y cuyos resultados muestran que la inyección de PRP intra-articular produjo una mejoría significativa en el dolor y la función de la rodilla en comparación con la administración intra-articular de placebo (suero salino), en un ensayo(11), o de ácido hialurónico, hasta 12 meses después de la inyección; no obstante, apuntan que esta evidencia no es sólida dado el riesgo de sesgo de los ensayos clínicos y la gran variabilidad entre los estudios con respecto al número de inyecciones (generalmente de una a cuatro), el intervalo entre las inyecciones, la preparación del PRP y el volumen inyectado. También existe incertidumbre con respecto a si las personas con OA menos severa pueden beneficiarse más de esta intervención en comparación con las personas con daños estructurales más avanzados.
En otro SE de Uptodate sobre los enfoques en fase de investigación para el manejo de la artrosis(12) se incluye la inyección de PRP. Se menciona en este sumario un metaanálisis de 10 ensayos(13) que evaluó el efecto de las inyecciones de PRP en pacientes con OA de rodilla y que encontró una diferencia significativa en las puntuaciones de dolor en los grupos tratados con PRP. Sin embargo, la mayoría de los ensayos reveló una alta probabilidad de sesgos, y solo uno de ellos comparó las inyecciones de PRP con placebo(11). Además se considera que se deberían de tener en cuenta los riesgos generales asociados con las inyecciones intra-articulares, que incluye el riesgo de infección local; que ningún ensayo ha examinado los efectos estructurales de PRP en las articulaciones con artrosis; y que existe una falta de estandarización de las preparaciones de PRP entre los ensayos, con concentraciones variables de plaquetas, preparaciones congeladas frente a frescas y variabilidad en la filtración de glóbulos blancos.
En definitiva se concluye que se requieren estudios estandarizados adicionales antes de poder validar el uso de PRP en el tratamiento de la OA.
Por último, tras la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase se han seleccionado 4 revisiones sistemáticaa y 3 ECAs que por su reciente fecha de publicación no se encuentran incluidos en los documentos arriba mencionados:
Una revisión sistemática publicada en 2019(14) sobre las terapias biológicas en el tratamiento de la OAR incluye 11 estudios con nivel de evidencia I sobre PRP. Encuentra que aunque la mayoría de las publicaciones sobre PRP muestran una mejoría en el dolor o la funcionalidad, otras no muestran mejoras significativas. Además expone que esta mejoría encontrada en alguno de los estudios podría no traducirse en mejoría clínica relevante y que ninguno de los estudios demostró enlentecimiento o reversión del proceso. Concluye también, que la mayoría de estudios con nivel de evidencia I para estas terapias biológicas presentan múltiples problemas como son tamaños muestrales pequeños, grupos control inadecuados y seguimientos cortos; y que no existen protocolos estandarizados con los que se hayan demostrado resultados reproducibles. Sin embargo, afirman que, a pesar de estas limitaciones, parece haber evidencia que justificaría su uso en la OAR.
En 2018 se publicó una revisión sistemática panorámica(15) que fue realizada con el objetivo de evaluar el tamaño del efecto de diversos tratamientos no quirúrgicos para la OAR (un total de 19 intervenciones incluyendo la inyección intra-articular de PRP) y que incluyó 10 meta-análisis. En cuanto a la importancia clínica del efecto del tratamiento con PRP encuentra una diferencia de medias estandarizada para el dolor (versus control) de 0,77 (con un intervalo de confianza del 95% de entre - 0,29 a 1,83) lo cual se describe como una importancia clínica inconclusiva.
Plantean los autores que se requiere investigación adicional sobre las preparaciones y las indicaciones óptimas del PRP dado que aunque varios ensayos han identificado un beneficio potencial del PRP en el contexto de la OAR ha habido una variabilidad sustancial en los diseños y resultados de los estudios. Esta inconsistencia se complica por el hecho de que hay disponibles más de 40 sistemas comerciales de PRP y cada producto puede contener diferentes concentraciones de plaquetas, leucocitos y factores de crecimiento; además, la variabilidad en el tiempo y los métodos de administración del PRP, así como en las indicaciones específicas para dicho tratamiento, dificulta establecer recomendaciones.
Sin embargo, se recomienda su utilización en otra revisión sistemática panorámica(16) de 2017 en la que se incluyeron 10 revisiones sistemáticas que evaluaron la eficacia y seguridad del PRP en pacientes con OAR. Las revisiones sistemáticas se publicaron desde 2013 hasta 2017; el número de estudios primarios incluidos en las revisiones sistemáticas varió de 5 a 16 y en dos de las revisiones sistemáticas sólo se realizó una síntesis cualitativa de los datos. De acuerdo con la herramienta ROBIS (“Risk Of Bias In Systematic Reviews”), hubo 4 revisiones sistemáticas con bajo riesgo de sesgo y 6 con alto riesgo de sesgo. En última instancia, se seleccionaron para su análisis las dos revisiones sistemáticas(4,10) con menor riesgo de sesgo y que ofrecían la mejor evidencia.
Indican los autores que la conclusión del presente estudio es consistente con el hallazgo de las dos revisiones sistemáticas mencionadas anteriormente: según la evidencia existente, el PRP podría ser más eficaz que el ácido hialurónico en el tratamiento de la OAR en términos de alivio del dolor y mejora de la función a los 12 meses. En definitiva concluyen que la mejor evidencia disponible con bajo riesgo de sesgo sugiere que la inyección intra-articular de PRP es una intervención efectiva para la OAR sin mayor riesgo de eventos adversos. Y con una fiabilidad relativa consideran que se puede recomendar el uso de PRP en el tratamiento de la OAR.
En otra revisión sistemática(17) de 2017 (no incluida en las panorámicas mencionadas) se llega igualmente a la conclusión de que las terapias con PRP muestran aliviar temporalmente el dolor y mejorar la función de la articulación de la rodilla, con resultados, en general, superiores en comparación con otros tratamientos alternativos (habitualmente el ácido hialurónico).
El ECA doble ciego(18) de Elik et al, publicado en 2019, incluye a 60 pacientes y compara 3 infiltraciones de PRP (n=30) con una de salino (n=30), evaluando a los sujetos al mes y a los 6 meses tras el tratamiento. Ninguno de los pacientes presentó infección, dolor prolongado o sangrado. No hubo diferencias en las mediciones del cartílago (realizadas con ecografías) en ambos grupos en las diferentes evaluaciones. En ambos grupos se observó una mejoría clínica aunque fue más pronunciada en el grupo de PRP, sobre todo en pacientes con estadíos iniciales de OAR. Los autores concluyen que hay efectos positivos del PRP sobre el dolor, la función y la calidad de vida, pero no aumenta el grosor del cartílago.
Otro ECA(19), triple ciego, de 2019 compara 87 rodillas de 53 pacientes que fueron seguidos durante 12 meses con una inyección semanal (3 en total) de PRP pobre en leucocitos en 31 rodillas, de ácido hialurónico en 29 rodillas y de salino en 27 rodillas. En algunos pacientes se infiltraronn de forma simultánea ambas rodillas, y no se explica en los resultados si esto tiene alguna repercusión en los mismos. Los 3 tipos de tratamiento mejoraron la capacidad funcional al mes, pero sólo el grupo de PRP mantuvo esta mejoría durante el seguimiento. No hubo efectos adversos significativos en ninguno de los pacientes. Los autores concluyen que el PRP puede proveer beneficio funcional clínicamente significativo al menos durante un año en pacientes con OAR leve-moderada.
Finalmente, un ECA(20) de 2018 compara salino con PRP en 20 pacientes con OAR bilateral con un seguimiento de 6 meses. El mismo día en una de las rodillas (elegida al azar) se inyectaba salino y en la otra PRP. Los resultados muestran que ambas inyecciones mejoraban la sintomatología del paciente aunque las rodillas con inyección de PRP mostraron una disminución significativa del dolor, rigidez y discapacidad comparadas con las rodillas tratadas con salino (aunque el análisis de las gráficas desprende que las diferencias en las mejoras atribuidas al PRP se fueron atenuando con el tiempo). El PRP presentó mejoría de la fuerza a lo largo del tiempo, pero no hubo diferencias significativas con el salino.
