Tras la revisión de los documentos seleccionados podemos resumir que, cuando se inserta una sonda nasogástrica (SNG) cuya finalidad sea la alimentación es necesario confirmar su ubicación y lo más recomendado es la radiografía abdominal superior; las enfermeras no deberían usar el método auscultatorio (bolo de aire) o el burbujeo de agua (sostener el tubo bajo el agua) para determinar la ubicación de la sonda.
Un sumario de evidencia (SE)(1), que versa acerca de la colocación y manejo hospitalario de SNG y nasoentéricas (SNE) en adultos, aborda el tema de la confirmación de la colocación de la SNG, e indica que hay dos formas de confirmación, la radiológica y la clínica, comentando que:
- Radiológica: siempre se debería confirmar radiográficamente la posición de las sondas de alimentación enteral antes de administrar fórmula o medicamentos. Idealmente, la colocación de todas las SNG y SNE debería documentarse con una radiografía de la parte inferior del pecho / abdomen superior. Sin embargo, probablemente no sea necesario confirmar la colocación de SNG utilizadas solo para la descompresión gastrointestinal (tipo Salem Sump), siempre que el paciente no tenga problemas o dificultades respiratorias, y la posición de la sonda se confirme adecuadamente por medios clínicos. Al obtener radiografías, es importante informar al radiólogo que el estudio se está realizando específicamente para evaluar la colocación de la SNG. La ausencia de una solicitud explícita con respecto a la colocación de la sonda conduce a una mayor tasa de radiografías malinterpretadas e informes inútiles que no mencionan la ubicación de la sonda.
- Confirmación clínica: una vez que se coloca una sonda Salem Sump, se aspira la luz principal. Si se devuelve el contenido gástrico, la colocación del tubo se puede analizar enjuagando con 20 a 30 cc de agua tibia con una jeringa grande y succionando inmediatamente después el agua. Si se puede recuperar la mayor parte (aproximadamente el 70%) del agua, es probable que la sonda esté en la posición correcta. Si regresa una cantidad insuficiente de líquido a la jeringa, la sonda debería reajustarse y la prueba debe repetirse. Es importante considerar que auscultar sobre el epigastrio durante la inyección de aire en cualquier sonda no es una forma precisa de evaluar la posición de ésta.
El sumario también indica que la capnografía es un método alternativo para verificar la posición de la SNG en pacientes con ventilación mecánica. Refiere que una revisión sistemática(RS), mostró que la capnografía calorimétrica es un predictor confiable de la colocación incorrecta de la SNG en la vía aérea, con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 99%.
El SE de Dynamed(2), se basa en la Guía clínica para la terapia de nutrición enteral en el paciente adulto hospitalizado del "American College of Gastroenterology" (ACG) 2016(3), y entre sus recomendaciones expresa que el acceso enteral se realice a través de sondas orogástricas o SNG y que, previo al inicio de la alimentación, se debería realizar una confirmación radiológica de la colocación, a menos que se utilicen sondas de alimentación guiadas por transmisor electromagnético (recomendación condicional ACG, evidencia de muy baja calidad).
Un Best Practice(4) acerca de los métodos para determinar la colocación correcta de una SNG tras su inserción en personas adultas, propone como recomendaciones (grados de recomendación que se derivan de los niveles de evidencia establecidos por el Instituto Joanna Briggs tras una RS realizada en 2009):
- Se recomienda el uso de capnografía o capnometría colorimétrica para identificar la colocación de la sonda de alimentación en pacientes adultos con ventilación mecánica. (Grado A).
- Puede utilizarse un manómetro de presión de muelle para diferenciar la vía respiratoria de la gastrointestinal en la colocación de sondas de alimentación en pacientes que no están mecánicamente ventilados. (Grado B).
- Puede utilizarse un sistema de seguimiento magnético para determinar la ubicación de la sonda de alimentación gastrointestinal (Grado B).
- Puede utilizarse ecografía para comprobar la colocación de SNG con lastre en la punta. (Grado B).
- La inspección visual de aspirado y auscultación no son indicadores fiables de la colocación correcta y no debe confiarse en ellas. (Grado B).
El autor del documento señala que estas recomendaciones se refieren a situaciones específicas, por lo que en otras situaciones habituales en la práctica clínica diaria podrían no ser aplicables. Es por ello que selecciona las recomendaciones de la "National Patient Safety Agency" (NPSA) y la "American Association of Critical-Care Nurses" (AACN) que se basan en la medición del pH del fluido y las imágenes radiográficas como pruebas principales para determinar la correcta colocación de la SNG y consideran poco fiables la auscultación y la inspección visual de flujo aspirado (por lo que indica que no se empleen).
La AACN actualizó la Alerta de Práctica sobre la colocación de sondas de alimentación(5), en septiembre de 2016:
- Según la evidencia más actual, la práctica esperada durante el procedimiento de inserción es utilizar una combinación de dos o más de los siguientes métodos a pie de cama para predecir la ubicación del tubo:
- Observar si hay signos de dificultad respiratoria.
- Use capnografía si está disponible
- Mida el pH del aspirado del tubo si hay tiras de pH disponibles
- Observar las características visuales del aspirado del tubo.
Estos resultados pueden usarse para determinar cuándo es el momento de usar la radiografía para confirmar la ubicación del tubo y pueden reducir la cantidad de radiografías de confirmación a una.
- Las enfermeras no deberían usar el método auscultatorio (bolo de aire) o el burbujeo de agua (sostener el tubo bajo el agua) para determinar la ubicación del tubo.
- La colocación correcta de una SNG debería confirmarse con una radiografía que visualice el curso completo de la sonda antes de su uso inicial para alimentación o administración de medicamentos. Esta recomendación también se aplica a SNG insertadas con ayuda de un dispositivo electrónico de colocación de sondas y sondas de descompresión gástrica que luego se utilizan para otros fines.
- Una vez que se confirma la colocación correcta de la SNG, el sitio de salida de la nariz o la boca del paciente debería marcarse y documentarse de inmediato.
- Después de comenzar las alimentaciones, se debería verificar la ubicación de la sonda a intervalos de cuatro horas.
Por último, una RS (6), realizada entre los distintos métodos para confirmar la ubicación de la punta, la aplicabilidad global y los requisitos, tras la colocación del tubo nasoentérico (TNE), nos dice que se seleccionaron 76 artículos. Los métodos para la localización de la punta TNE se compararon por su precisión con referencia a un método estándar de oro (radiografía o endoscopia). El método con la mejor sensibilidad y especificidad combinadas (donde n > 1) fue el ultrasonido / sonografía, seguido de guía magnética externa, métodos electromagnéticos y luego capnografía / capnometría. Los tres principales criterios de rendimiento que se consideraron más importantes para la aplicabilidad global fueron el costo por tubo / desechable, la tasa de éxito y el costo de los componentes no desechables.
En conclusión, los autores indican que no existe un método ideal para confirmar la localización de la punta TNE. Si bien la radiografía (el estándar de oro utilizado para la comparación) y el ultrasonido fueron los métodos más precisos, son costosos y no están disponibles universalmente. Sigue existiendo la necesidad de desarrollar un método de bajo costo, fácil de usar, preciso y confiable para la localización de la punta TNE.
* Nivel de evidencia y grados de recomendación, consultar en texto original.
