Según la documentación consultada los suplementos preoperatorios de vitamina D para la prevención de la hipocalcemia postiroidectomía estarían recomendados en aquellos pacientes con evidencia de déficit preoperatorio y podrían estar indicados en aquellos con cirugía bariátrica previa, hipertiroidismo o cáncer diferenciado de tiroides.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre las alteraciones electrolíticas postoperatorias en adultos(1) contempla el uso de vitamina D preoperatoria para la prevención de la hipocalcemia postiroidectomía en 2 situaciones:
- En los pacientes con cirugía bariátrica con déficit de vitamina D: debería administrarse calcitriol 0,25 mcg dos veces al día durante la semana previa a la tiroidectomía; una alternativa sería vitamina D3 si el paciente no presenta insuficiencia renal ni hipoparatiroidismo.
- En los pacientes con “bypass” en Y de Roux: deberían darse suplementos orales preoperatorios de calcio (1.000-1.500 mg/día) y vitamina D3 (400-800 mg/día).
En Uptodate varios de los SE abarcan este tema:
- Según el SE sobre tiroidectomía(2) en aquellos pacientes con hipertiroidismo en los que se vaya a realizar la tiroidectomía debería administrarse calcio y vitamina D preoperatorios para reducir el riesgo de hipocalcemia postquirúrgica. El riesgo de hipocalcemia tras la tiroidectomía es especialmente elevado en los pacientes con “bypass” gástrico.
- El SE sobre el manejo quirúrgico del hipertiroidismo(3) indica que deberían medirse los niveles preoperatorios de calcio y 25-hidroxi-vitamina D (25OH-vit D) y ser repleccionados si están bajos o administrados de manera profiláctica. En la enfermedad de Graves es común la aparición de hipocalcemia transitoria tras la tiroidectomía. En los pacientes con alto riesgo de hipoparatiroidismo podría iniciarse el calcitriol en el pre o perioperatorio.
- Y según el SE sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer diferenciado de tiroides(4), para evitar la hipocalcemia del postoperatorio un abordaje, alternativo al tratamiento de la hipocalcemia ya establecida en el postoperatorio, podría ser empezar con la administración de bicarbonato cálcico y calcitriol el día antes de la cirugía, e ir reduciéndolos en las semanas posteriores.
Estos sumarios de Uptodate hacen referencia a 2 guías de práctica clínica (GPC) que también abordan el uso de vitamina D previo a la tiroidectomía:
- La GPC de la "American Association of Endocrine Surgeons" sobre el manejo quirúrgico de la enfermedad tiroidea (2020)(5) recomienda que antes de la cirugía de tiroides para el tratamiento de la enfermedad de Graves deberían comprobarse los niveles de calcio y 25OH-vit D y ser repleccionados o suplementados de manera profiláctica (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)*.
- Según a GPC de la "American Thyroid Association" (2016)(6) sobre hipertiroidismo y tirotoxicosis, en caso de realizarse tiroidectomía, el défict de calcio y vitamina D deberían determinarse preoperatoriamente y ser repleccionados si fuera preciso, o dados de forma profiláctica; y la suplementación con calcitriol peroperatorio debería considerearse en los sujetos con riesgo elevado de hipoparatiroidismo transitorio o permanente (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)*. Más adelante la guía también comenta que la cirugía debería programarse de modo que pudiera realizarse la replección preoperatoria de vitamina D en caso de detectar un déficit significativo en el paciente.
En nuestro ámbito sanitario, un documento de consenso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición y la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello sobre el hipoparatiroidismo postiroidectomía (2019)(6) indica que “no se recomienda la administración profiláctica de calcio y vitamina D excepto en los casos con evidencia de déficit preoperatorio”.
Por último, recogemos 3 estudios de publicación posterior a los documentos incluidos en la revisión de la literatura realizada por la GPC arriba mencionada(5):
- En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego(7) realizado en 112 pacientes que iban a ser sometidos a tiroidectomía, 53 pacientes fueron asignados a recibir vitamina D3 (50.000 UI una vez a la semana) durante las 4 semanas previas a la cirugía y el resto a recibir placebo. Los pacientes incluidos presentaban déficit moderado o severo de vitamina D y eran intervenidos por bocio multinodular, cáncer de tiroides, adenoma tiroideo o bocio retroesternal. Se excluyeron aquellos pacientes con tiroidectomía total, cirugía previa de cabeza y cuello, lesión paratiroidea posterior a la cirugía, enfermedad paratiroidea concurrente, enfermedad renal crónica o cualquier otra patología que afectara al metabolismo de la vitamina D y el calcio o a la suplementación de vitamina D. En el análisis final se compararon 50 individuos de cada grupo. Se realizaron determinaciones de calcio sérico el día antes de la cirugía y, a las 6-12 horas, 18-24 horas, 48-72 horas y 2 semanas después de la cirugía. Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en las determinaciones de calcio de ambos grupos, la incidencia de hipocalcemia sintomática fue menor en los pacientes que recibieron vitamina D (2 vs 8, p=0.045) y también fue menor la necesidad de calcio intravenoso en el grupo intervención (1 vs 6, p=0,03). Los autores concluyen que, en los pacientes con déficit de vitamina D, el uso de vitamina D preoperatoria antes de la tiroidectomía podría disminuir la aparición de hipocalcemia sintomática y las necesidades de calcio intravenoso.
- Otro ECA(8) comparó un grupo de 46 pacientes a los que se les administraba vitamina D (200.000 UI) y calcio (1 mg) 24 horas antes de la cirugía con un grupo control de otros 46 pacientes. Se incluyeron sujetos que iban a ser sometidos a tiroidectomía total. Se excluyeron aquellos enfermos previamente intervenidos de tiroides, con ASA grado 3 o superior (escala de la "American Society of Anesthesiologists"), enfermedad renal crónica, o con hiper o hipocalcemias preoperatorias. El calcio sérico se midió en los días 1, 7 y 30 posteriores a la cirugía. Apareció hipocalcemia en 3 pacientes del grupo intervención frente a 12 del grupo control (p=0,011). Los autores concluyen que los suplementos orales preoperatorios de vitamina D y calcio podrían prevenir la hipocalcemia postquirúrgica permitiendo un alta hospitalaria precoz y segura.
- En el tercero(9), un ECA doble ciego (n=160, pérdidas n=10), el grupo intervención recibió una única dosis oral de colecalciferol (300.000 UI) 7 días antes de la cirugía y el grupo control placebo. Se incluyeron pacientes que iban a ser sometidos a tiroidectomía total o parcial y los criterios de exclusión eran estar en tratamiento con vitamina D o antirresortivos, enfermedad renal crónica, embarazo, enfermedad hepática e hipercalcemia. El calcio en sangre fue medido el día de la cirugía y, tras esta, a las 6, 24 y 48 horas y a los 7, 30, 90 y 180 días. La hipocalcemia postquirúrgica apareción en 21/72 de los pacientes del grupo intervención y en 30/78 del grupo control (p=0,23). Los autores concluyen que el tratamiento con altas dosis de colecalciferol antes de la tiroidectomía no reduce la tasa total de hipocalcemia postquirúrgica.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en el documento.
