Pregunta actualizada a 23 de septiembre de 2020
La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas.
En una pregunta del Banco de Preevid actualizada el 5 de mayo (ver abajo) se revisa la indicación de tromboprofilaxis en el paciente con COVID-19 tras el alta hospitalaria y también en el paciente ambulatorio. En base a la información disponible en ese momento se recomendaba la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en todos los pacientes ingresados por COVID-19 (a menos que estuviese contraindicado) con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas. Esta profilaxis debería mantenerse después del alta, un mínimo de 7-10 días, principalmente en aquellos individuos con otros factores de riesgo de TEV. Además, se sugería valorar la tromboprofilaxis en los pacientes ambulatorios, especialmente en aquellos con otros factores de riesgo de TEV.
En el momento actual, es creciente la evidencia publicada en relación a las alteraciones de la coagulación asociadas a la COVID-19 y al aumento del riesgo de eventos trombóticos en los pacientes que la sufren(1,2), aunque es escasa la información disponible sobre el riesgo de TEV en el paciente ambulatorio y sobre cuál debería ser la actitud en cuanto a la prevención de un evento trombótico en este contexto. La nueva información revisada(3-5) aboga igualmente por valorar el uso de tromboprofilaxis (con HBPM o anticoagulantes de acción directa [ACOD]) en pacientes con COVID-19 atendidos en su domicilio en los que una evaluación del riesgo constata un elevado riesgo de TEV (y en los que no existe un aumento del riesgo de hemorragia).
En un documento de consenso de la “VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine”(3) publicado en septiembre se plantean una serie de recomendaciones sobre el uso de fármacos antitrombóticos en pacientes con enfermedad vascular o factores de riesgo cardiovascular (EV-FRCV) y COVID-19. En cuanto al manejo del paciente ambulatorio plantea:
- Los pacientes con EV-FRCV y COVID-19 no severo que reciben atención médica en el hogar necesitan un seguimiento cercano y deberían ser priorizados para el ingreso hospitalario en caso de que la COVID-19 empeore.
- Algunos de los pacientes con COVID-19 leve o moderada que reciben atención médica en el hogar, tienen un alto riesgo de TEV al menos durante el período de encamamiento. Estos pacientes deberían ser identificados rápidamente (utilizando las escalas de valoración del riesgo IMPROVE o PADUA) y recibir tromboprofilaxis farmacológica en ausencia de contraindicación o cualquier factor de riesgo de hemorragia.
- Para la tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios COVID-19 con alto riesgo de TEV y aclaramiento de creatinina de ≥ 30 ml / min se podría considerar una dosis profiláctica ajustada al peso de HBPM, o rivaroxabán 10 mg o betrixabán 80 mg una vez al día.
- Consideran los autores que el rivaroxabán y el betrixabán presentan algunas ventajas prácticas sobre la HBPM; una de ellas es el modo de administración más sencillo. En consecuencia, en el caso de que el paciente no pueda administrarse la HBPM de forma autónoma, con estos fármacos no existe riesgo de exposición de la persona (sanitario o familiar) que la administra. Además la administración oral puede mejorar la adherencia de los pacientes a la tromboprofilaxis.
- Sin embargo, en el caso de que el paciente reciba tratamiento domiciliario con antivirales u otros fármacos que puedan alterar la farmacocinética de los anticoagulantes de acción directa (ACOD), la tromboprofilaxis con HBPM debería considerarse como tratamiento de primera línea.
- No se hace mención al tiempo que se recomienda mantener la profilaxis antitrombótica.
En la actualización del sumario de evidencia de Uptodate sobre la hipercoagulabilidad asociada a la COVID-19(4), respecto al paciente ambulatorio se indica que se han observado episodios trombóticos en pacientes con COVID-19 que no fueron ingresados en el hospital, pero que no se dispone de datos sobre la incidencia. Y sobre la indicación de tromboprofilaxis ambulatoria comenta el sumario que puede ser apropiada para individuos seleccionados con COVID-19, especialmente aquellos con otros factores de riesgo trombótico como TEV previo o cirugía reciente, trauma o inmovilización, teniendo en cuenta que esta práctica se basa en el juicio clínico (puesto que no hay ensayos que aborden la tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios con COVID-19). En el caso de indicar tromboprofilaxis ambulatoria, se plantea utilizar rivaroxabán 10 mg al día durante 31 a 39 días.
Una revisión sistemática(5) de junio se plantea como objetivo revisar en la literatura publicada el riesgo de TEV asociado a la infección por SARS-CoV-2 y resumir la información que aportan las guía y documentos de consenso sobre la tromboprofilaxis en pacientes con COVID-19.
Centrándonos en el contexto ambulatorio comenta que:
- No se encuentran informes sobre los riesgos de TEV en pacientes ambulatorios.
- La mayoría de los documentos consultados sugieren que en pacientes ambulatorios con COVID-19 se indique tromboprofilaxis en dosis estándar en caso de que existan otros factores que aumentan el riesgo de TEV y no exista un riesgo de hemorragia alto.
En cuanto al manejo del paciente con COVID-19 que además es heterocigoto para Factor V Leiden (FVL), comentamos que la búsqueda en los recursos habituales (incluidas las bases de datos de estudio Pubmed [LitCovid] y Embase) no identifica estudios en los que se haga mención a su posible manejo en términos de indicación de tromboprofilaxis (a nivel hospitalario o ambulatorio).
Por otra parte, en un sumario de evidencia de Uptodate(6) que revisa esta afección se indica que:
- La principal manifestación clínica de las personas heterocigotas para Factor V Leiden es el TEV pero, sin embargo, solo un pequeño porcentaje (5%) de individuos heterocigotos FVL desarrollará TEV en su vida. Por lo tanto, el hallazgo más común en individuos heterocigotos para FVL es solo una anormalidad en el estudio de laboratorio.
- Los individuos heterocigotos para FVL generalmente son tratados de manera similar a la población general.
Cabe destacar, por último, que entre la nueva documentación identificada se encuentra el protocolo de un ensayo clínico(7) que tiene como objetivo demostrar si la enoxaparina en dosis profiláctica mejora la supervivencia y reduce las hospitalizaciones en pacientes ambulatorios sintomáticos ≥ 50 años diagnosticados con COVID-19. Los pacientes aleatorizados al grupo de intervención recibirán enoxaparina subcutánea a la dosis recomendada de 4.000 UI de actividad anti-Xa (40 mg / 0,4 ml) una vez al día durante 14 días; los pacientes aleatorizados al grupo de comparación no recibirán anticoagulación.
