Pregunta actualizada a 10 de diciembre de 2020
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Según los documentos consultados, se dispone de pocas evidencias sobre el uso de la tromboprofilaxis en la fase de convalecencia y en el síndrome post-COVID-19 y existe discrepancia entre las recomendaciones encontradas sobre la prolongación de la tromboprofilaxis al alta, oscilando esta entre un mínimo de 7 días y un máximo de 42 días (en el paciente de alto riesgo de tromboembolismo venoso). Existen asímismo diferencias en cuanto a los fármacos a emplear, recomendándose desde heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta nuevos anticoagulantes. También podría valorarse una tromboprofilaxis prolongada en los pacientes con factores de riesgo adicionales que no precisan ingreso.
De entre las recomendaciones de diferentes sociedades científicas, guías de práctica clínica (GPC) y revisiones recogidas por el sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre coagulopatía en la COVID-19(1) encontramos que:
- Son limitados los datos disponibles que puedan ayudar a guiar la duración de la tromboprofilaxis al alta.
- Los pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso tras el alta serían aquellos con movilidad reducida, inmovilidad severa, coexistencia de condiciones como cáncer, tromboembolismo venoso previo, dímero D mayor de 2 veces el límite normal, ancianos (por ejemplo ≥75 años), ingreso en cuidados intensivos, trombofilia.
- La Sociedad Italiana de Trombosis y Hemostasia recomienda continuar con la tromboprofilaxis 7-14 días más tras el alta hospitalaria.
- El “Scientific and Standardization Committee” de la “International Society on Thrombosis and Haemostasis” recomienda, tras el alta, mantener la tromboprofilaxis (HBPM, rivaroxaban o betrixaban) durante 14-30 días en aquellos pacientes con alto riesgo tromboembólico y bajo riesgo de sangrado.
- Los “National Institutes of Health” de EEUU también indican que podría considerarse la tromboprofilaxis extendida en los pacientes con alto riesgo tromboembólico y bajo riesgo de sangrado (Grade BI)*. Podrían usarse rivaroxaban (10 mg/día durante 31-39 días) o betrixaban (160 mg el primer día, seguido de 80 mg/día durante 35-42 días).
- Según “American College of Chest Physicians“ podría considerarse la tromboprofilaxis extendida si el riesgo de trombosis/hemorragia al alta sugiere un beneficio de la profilaxis.
El SE de Uptodate sobre COVID-19 e hipercoagulabilidad(2) explica que aunque el estado de hipercoagulabilidad de la COVID-19 parece tener un efecto adverso en el pronóstico de la enfermedad, no se dispone de estudios de alta calidad que apoyen intervenciones más allá de las indicaciones estándar.
Este sumario indica que, tras el alta hospitalaria, determinados pacientes deberían continuar con una tromboprofilaxis extendida. Los autores consideran la necesidad de continuar esta tromboprofilaxis mientras no haya riesgo de sangrado en aquellos pacientes con factores de riesgo mayores de trombosis como el antecedente de cirugía o trauma recientes o de enfermedad tromboembólica. Y mencionan que una opción podría ser usar rivaroxaban 10 mg/día durante 31-39 días.
Y esta misma pauta es la que los autores del sumario señalan que usarían para aquellos pacientes ambulatorios en los que, por presentar otros factores de riesgo además de la COVID-19, también prescribirían tromboprofilaxis.
Según el SE de BMJ Best Practice sobre COVID-19(3) actualmente no existen recomendaciones definitivas, basadas en la evidencia, sobre el manejo del síndrome post-COVID-19 e indica que estos pacientes deberían ser tratados de una manera pragmática y abordando los síntomas.
Por su parte, la GPC del “National Institute for Health and Care Excellence” (NICE)(4), dado que la evidencia sobre prolongar la tromboprofilaxis tras el alta en los pacientes con COVID-19 es limitada, solo recomienda investigar la efectividad y seguridad de esta medida.
Las recomendaciones encontradas en nuestro ámbito, aunque publicadas en documentos anteriores a los arriba mencionados, también abordan el uso de la tromboprofilaxis extendida:
- El Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología(5) comenta que tras el alta hospitalaria, en la fase de convalecencia en el domicilio, se considera prudente prolongar el uso de HBPM en dosis profilácticas durante 7-10 días.
- La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia(6) indica “después del alta se mantendrá HBPM a la dosis habitual de profilaxis en los pacientes que tengan que permanecer encamados o con restricción de la deambulación o con persistencia de factores de mayor riesgo de trombosis, por lo menos una semana o hasta que se consiga una adecuada movilidad” (ver dosis en tabla 1 del documento).
- Según el consenso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor(7), al alta se debería mantener la HBPM un mínimo de 7-10 días y valorar extenderla hasta 30 días en función de los factores de riesgo (ver dosis en figura 1 del documento).
- Y el Grupo de Trabajo de Vasculopatías de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria(8) considera que, tras el alta, el médico de familia evaluará periódicamente el riesgo trombótico y hemorrágico y se mantendrá la profilaxis pautada mientras persistan los factores de riesgo transitorios, durante un mínimo de 7 días, teniendo en cuenta la situeción particular de cada paciente.
*Consultar grado de recomendación en el documento.
