Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Neurología, Uso Racional Medicamentos .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Momento de reintroducción de la anticoagulación en el paciente con hematoma intramedular postraumático. La pregunta original del usuario era "Paciente con hematoma intramedular postraumático en tratamiento con acenocumarol. ¿ Cuándo sería conveniente reiniciar el tratamiento anticoagulante?" Anticoagulation resumption in a patient with post-traumatic intramedullary hematoma.

Según los documentos consultados, el momento de la reintroducción del tratamiento anticoagulante en un paciente con un hematoma intramedular postraumático depende del balance del riesgo hemorrágico/tromboembólico del paciente, siendo recomendable tomar esta decisión en consenso con los especialistas implicados, el paciente y sus cuidadores, sin que se haya encontrado en dichos documentos una recomendación clara en cuanto a cuál es el momento más idóneo.  

El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre la reversión de la anticoagulación(1) explica que para reiniciar la anticoagulación en un paciente que ha presentado un sangrado mientras recibía el tratamiento anticoagulante, el primer paso es determinar la necesidad de continuar dicho tratamiento. En caso de que esté indicado continuarlo deberá entonces valorarse el riesgo de sangrado frente al beneficio de la anticoagulación, debiendo controlarse los factores que contribuyeron al sangrado (si es posible). Según este sumario, aunque no se dispone de suficiente evidencia para recomendar el momento óptimo de reinicio de la anticoagulación, parece razonable que se haga entre las 2 semanas y los 90 días tras el sangrado, dependiendo del riesgo específico del paciente; pudiendo reiniciarse antes si se identifica y controla la fuente del sangrado.

Uptodate aborda el reinicio de la anticoagulación en dos de sus SE(2,3) y, en concordancia con la información de Dynamed, nos aporta que:

  • es importante valorar el lugar y motivo del sangrado, de manera que, por ejemplo, un sangrado provocado por una causa reversible que es poco probable que se repita (como un trauma) favorecería el reinicio de la anticoagulación(2);
  • el reinicio de la anticoagulación debería retrasarse hasta que se minimice el riesgo de sangrado, pudiendo posponerse en determinados pacientes con un riesgo muy alto de hemorragia recurrente(3);
  • y, aparte de valorar el riesgo/beneficio, deberían tenerse en cuenta las preferencias del paciente(3).

El documento de consenso de 2010 del "American College of Cardiology" sobre el manejo del sangrado en los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales(4)  considera que la determinación del riesgo-beneficio para el reinicio de la anticoagulación en un paciente con sangrado debería realizarse mediante un abordaje multidisciplinar con la implicación de distintos especialistas y en consenso con los pacientes y cuidadores. La guía menciona que, aunque se dispone de varias herramientas validadas para establecer el riesgo de sangrado, ninguna de ellas ha estudiado la situación concreta de un sangrado reciente o activo.
Según este documento:

  • En general, un alto riesgo trombótico favorece un reinicio precoz de la anticoagulación si se ha controlado el sangrado y el paciente está estable, debiendo realizarse una monitorización estrecha del enfermo.
  • Un sangrado intramedular se considera “sangrado de lugar crítico”, por ello, ante un paciente en el que se deba mantener la anticoagulación, se sugiere retrasar su reintroducción.
  • En estos sangrados de lugar crítico, deben ser los especialistas implicados los que determinen si ha pasado un tiempo suficiente para reiniciar la anticoagulación.

Por último, los autores de una revisión sistemática, publicada en 2010, sobre el manejo de la anticoagulación en un paciente de alto riesgo trombótico con un sangrado del sistema nervioso central(5), con un total de 492 pacientes (procedentes de 63 casos y series de casos) en el que 7,7% presentaron una complicación hemorrágica y 6,1% una complicación trombótica, deducen que podría ser prudente, en muchos de estos pacientes, reiniciar la anticoagulación a los 3 días del evento hemorrágico. Esta revisión encontró que:

  • Las complicaciones hemorrágicas fueron más frecuentes antes de las 72 horas del sangrado y las tromboembólicas después.
  • Los pacientes que reiniciaron la anticoagulación después de las 72 horas del sangrado tuvieron más probabilidad de tener complicaciones tromboembólicas (P = 0,006); los que la reiniciaron antes de las 72 horas tuvieron más probabilidad de tener complicaciones hemorrágicas (P = 0,0727). 
  • Se asociaron con el riesgo de re-hemorragia: menor edad, hemorragia de causa traumática, hematoma subdural, fallo en revertir la anticoagulación.
  • Las complicaciones tromboembólicas fueron más frecuentes en: pacientes jóvenes, hemorragia espinal, hemorragias múltiples, hemorragia de etiología no traumática, reinicio de la anticoagulación a baja intensidad.
  • No se describieron re-hemorragias en los 31 pacientes que habían sufrido una hemorragia espinal.
  • Este estudio sugiere que los pacientes con hematomas espinales relacionados con la anticoagulación parecen tener un menor riesgo de re-hemorragia, pero mayor riesgo tromboembólico (derivado de la parálisis). Sin embargo apunta que este bajo riesgo de re-hemorragia pudiera ser un artefacto debido a la dificultad de detectar esta complicación en un paciente con parálisis severa.

Referencias (5):

  1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114834, Anticoagulation Reversal; [updated 2018 Dec 05, cited 2021 Jan 05]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114834. Registration and login required.
  2. Hull RD, Garcia DA. Management of warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR. This topic last updated: Jul 08, 2020. Leung LLK, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com Consultado el 5 de enero de 2021).
  3. Garcia DA, Crowther M. Management of bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants. This topic last updated: May 29, 2020. Leung LLK, Moreira ME, ed. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com Consultado el 5 de enero de 2021).
  4. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, Dobesh PP, Doherty JU, Eikelboom JW, Florido R, Gluckman TJ, Hucker WJ, Mehran R, Messé SR, Perino AC, Rodriguez F, Sarode R, Siegal DM, Wiggins BS. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 4;76(5):594-622. Epub 2020 Jul 14. [DOI 10.1016/j.jacc.2020.04.053] [Consulta: 05/01/2021]
  5. Hawryluk GW, Austin JW, Furlan JC, Lee JB, O'Kelly C, Fehlings MG. Management of anticoagulation following central nervous system hemorrhage in patients with high thromboembolic risk. J Thromb Haemost. 2010 Jul;8(7):1500-8. Epub 2010 Apr 8. [DOI 10.1111/j.1538-7836.2010.03882.x] [Consulta: 05/01/2021]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Momento de reintroducción de la anticoagulación en el paciente con hematoma intramedular postraumático. Murciasalud, 2021. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23986

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

( - )