Aunque no puede descartarse un efecto teratogénico, los datos disponibles no parecen apuntar a un riesgo aumentado de malformaciones en los niños expuestos a natalizumab durante el embarazo. Se han descrito casos de trombopenia y anemia en los recién nacidos (RN) expuestos durante el tercer trimestre.
Según la ficha técnica consultada(1), “Los datos de los ensayos clínicos, un registro de embarazos prospectivo, los casos poscomercialización y la literatura disponible no sugieren un efecto de la exposición a natalizumab en el embarazo.“ Aún así, más abajo indica que “El fármaco únicamente se debe utilizar durante el embarazo cuando sea claramente necesario. Si una mujer se queda embarazada mientras está en tratamiento con natalizumab, se debe considerar la interrupción" del mismo.
La ficha explica que no existen estudios apropiadamente controlados en mujeres embarazadas sobre el tratamiento con natalizumab. Pero “no hay indicios que apunten a un patrón específico de defectos congénitos con este medicamento.”
El registro prospectivo de gestantes en tratamiento con el fármaco mostró una tasa de defectos congénitos similar a la notificada en otros registros de gestaciones de pacientes con esclerosis múltiple: 355 embarazos; 316 nacidos vivos, 29 de ellos con defectos congénitos, de los que 16 eran defectos mayores.
También se han notificado anemia y trombopenia en lactantes nacidos de madres expuestas al fármaco durante el embarazo, por lo que se recomienda el seguimiento analítico de estos lactantes.
Una evaluación del fármaco realizada por el servicio de información de teratogénesis de Reino Unido(2), en la línea de la información de la ficha técnica, explica que los datos disponibles (760 embarazos con exposición, 500 en en el primer trimestre) no indican que natalizumab sea un teratógeno principal estructural pero los escasos datos no permiten excluir un riesgo aumentado. Tampoco parece haber un mayor riesgo de aborto o parto prematuro. Los datos también resultan insuficientes para evaluar el riesgo de nacidos muertos y pequeños para la edad gestacional.
Respecto a la anemia y trombopenia del neonato menciona que estas son reversibles y se asocian con el uso de natalizumab en fases avanzadas del embarazo pues aunque no atraviesa la barrera placentaria en el primer trimestre, sí lo hace en los 2 siguientes (se recomienda valorar no darlo después de la semana 34 y reiniciarlo tras el parto [a las 8-12 semanas de la última dosis]).
En cuanto a una posible inmunosupresión del niño, comenta que no se dispone de datos sobre el efecto de la exposición en el útero a natalizumab en el sistema inmunitario neonatal/infantil (se recomienda no usar vacunas vivas a estos niños hasta 6 meses después de la exposición intraútero).
Según la evaluación del fármaco realizada por Lexicomp(3), natalizumab atraviesa la barrera placentaria, siendo esperable la menor exposición durante el periodo de organogénesis y la mayor en el tercer trimestre.
Este documento considera que la mayor parte de la información disponible sobre el uso de natalizumab en el embarazo procede de registros y revisiones sistemáticas en los que la mayoría de las mujeres suspendieron el fármaco tras conocer que estaban embarazadas. Añade que el riesgo de efectos adversos (como aborto espontáneo o defectos del nacimiento) no es consistente entre los distintos estudios. También comenta que se han notificado casos de anemia y trombopenia del neonato con su uso en el tercer trimestre de embarazo.
Por su parte, Micromedex(4), en su evaluación, en cuanto a la categoría de riesgo para el embarazo, considera que natalizumab “podría causar daño fetal” (la evidencia procedente de datos en animales o el mecanismo de acción del fármaco apoya este riesgo). A diferencia de los anteriores documentos, Micromedex indica que se desconoce si natalizumab atraviesa la placenta. Considera que el fármaco debería suspenderse las últimas 4-6 semanas de embarazo y reanudarse a las 48 horas del parto y que deben realizarse hemogramas a los bebés de las mujeres expuestas a natalizumab durante el embarazo. Al igual que Uptodate, considera que no hay estudios controlados adecuados en gestantes.
Respecto a los casos descritos en la literatura recoge:
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De 15 niños, nacidos de 13 madres con esclerosis múltiple que recibieron natalizumab en el segundo y tercer trimestres del embarazo, 5 presentaron anomalías congénitas o hematológicas. Uno de los lactantes tuvo dilatación de pelvis renal, trombopenia y anemia; otro tuvo varias malformaciones cardiacas y trombopenia leve; los otros tres desarrollaron hipotonía congénita, trombopenia y anemia; 3 niños nacieron antes de las 27 semanas. El peso medio al nacer fue de 2.852 g y 2 niños pesaron menos de 2.500 g.
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Una revisión sistemática con 4 estudios observacionales y 12 series de casos y reportes de casos de mujeres con esclerosis múltiple tratadas con natalizumab durante el embarazo:
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3 de los estudios (500 mujeres) informaron de las tasas de aborto espontáneo, defectos congénitos mayores y peso medio al nacer:
- La tasa de defectos congénitos mayores (2,9-5,1%) podría ser ligeramente superior al 2,67% en la población general. Ninguno de los estudios pudo atribuir de una manera definitiva los defectos del nacimiento a la exposición a natalizumab:
- La tasa de aborto espontáneo fue similar a la de los estudios en población general.
- El peso medio al nacer fue ligeramente inferior al de los controles sanos pero similar al del grupo apareado por enfermedad.
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En una de serie de casos de expuestos en el tercer trimestre, 10 de los 13 lactantes presentaron anomalías hematológicas leves-moderadas (anemia, trombopenia y leucocitosis); también se describieron alteraciones hematológicas en 2 reportes de casos.
Aunque los datos son también escasos, no parecen mostrar un riesgo aumentado otros estudios observacionales retrospectivos más recientes:
Un estudio italiano(5) analizó 170 embarazos (177 RN) de 163 mujeres con esclerosis múltiple tratadas con natalizumab: exposición prolongada (66 embarazos; 69 RN; última administración de natalizumab después de los 90 días de la última regla), no exposición (31 embarazos, 34 RN; última administración en los 30 días anteriores a la última regla) y exposición corta (73 embarazos, 74 RN; última administración entre los 30 días antes y 90 días después de la última regla). Hubo 8 RN con anomalías congénitas: 2 en los de corta exposición y 6 en los de exposición prolongada; en total 8 anomalías menores y 5 mayores. Los autores consideran que la tasa de anomalías encontrada es similar a la esperada en la población de esclerosis múltiple no tratada. Presentaron anemia uno del grupo de no expuestos y 4 de exposición prolongada; los autores aclaran que solo una minoría de estos RN estuvieron expuestos a natalizumab después de la semana 30. No hubo trombopenia.
El análisis de una cohorte retrospectiva australiana(7) de 12 mujeres expuestas a natalizumab durante el embarazo encontró displasia de cadera en uno de los 11 nacidos vivos (un embarazo se finalizó de manera electiva por ser ectópico); aunque niguno pesó menos de 2.500g, el peso medio observado fue menor que en el encontrado en cohortes de mujeres sanas; no hubo partos pretérmino. Los autores concluyen que en esta cohorte no hubo un riesgo aumentado en cuanto a resultados neonatales adversos.
