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[La respuesta a esta pregunta se basa en la administración preoperatoria aislada de toxina botulínica A (TB-A) ]

En el momento actual, la ausencia de estudios con alto nivel de evidencia, la falta de estandarización de la administración de TB-A, y las controversias observadas en recientes metanálisis, no permiten establecer conclusiones sólidas sobre la indicación y la efectividad de esta técnica en pacientes sometidos a reparación de una hernia ventral (primaria o incisional). En todo caso, en los estudios realizados parece ser una técnica segura.

La actualización de la guía de práctica clínica de la “International Endohernia Society” (IEHS) sobre el tratamiento de las hernias de la pared abdominal⁽¹⁾, publicada en 2019, revisa el papel de las intervenciones preoperatorias complementarias o adyuvantes en la reparación de la hernia ventral (RHV). En cuanto a la utilización específica de TB, con un nivel de evidencia 4*, establece que:

• La TB-A antes de la RHV facilita una disminución del diámetro transversal de la hernia, una reducción significativa del grosor de los músculos de la pared abdominal lateral y una elongación significativa de los músculos de la pared abdominal lateral.
• En la mayoría de los pacientes con hernias ventrales grandes, la administración aislada de TB-A permite el cierre fascial directo sin técnicas adicionales de separación de componentes.
• La TB-A ha demostrado ser eficaz cuando se administra bajo guía ecográfica entre cuatro y seis semanas antes de la RHV en tres o cinco sitios de inyección en cada lado.
• A pesar de los efectos secundarios relacionados con la TB-A, como distensión de la pared abdominal, problemas de tos y estornudos, se ha demostrado que la la administración de TB-A antes de la VHR es segura, sin complicaciones ni eventos adversos mayores relacionados con su uso.
• Antes de la administración de TB-A, se deberían considerar cuidadosamente las reglamentaciones nacionales sobre medicamentos.

Sin embargo, los autores de la guía indican que, debido a la baja evidencia de los datos disponibles, no es posible hacer recomendaciones concretas con respecto al uso de TB-A.

En un sumario de evidencia de Uptodate⁽²⁾, que revisa, entre otros aspectos, las intervenciones preoperatorias que podrían ayudar potencialmente al cierre de la fascia o del tejido blando en la cirugía de reparación de la pared abdominal, se incluye entre dichas intervenciones a la TB.

Explica al respecto, que el uso de TB-A para relajar preoperatoriamente los músculos de la pared abdominal lateral y reducir la tensión en el cierre de la pared abdominal de la línea media se ha denominado "separación química de componentes químicos" o "parálisis química de componentes".

En cuanto a su indicación comenta que no hay consenso sobre qué pacientes se beneficiarían de las inyecciones de TB-A antes de la RHV, pero que muchos autores hacen referencia a una proporción entre el volumen de la hernia y el volumen peritoneal >20-25%  (según lo definido por Tanaka⁽³⁾) para justificar la consideración de TB-A preoperatoria.

Y añade el autor que, si bien la inyección de TB-A es un procedimiento seguro, la evidencia que respalda su uso y el coste asociado es limitada.

Hace mención a que en pequeñas series de casos y un metanálisis⁽⁴⁾, el uso de TB-A antes de la RHV disminuyó el ancho del defecto de la pared abdominal en aproximadamente 5,8 cm, aumentó la longitud de la pared abdominal en aproximadamente 3 a 4 cm y aumentó la volumen de la cavidad peritoneal, pero que, sin embargo, tales cambios radiográficos no se han traducido en beneficios clínicos tangibles, como una menor necesidad de separación de componentes. Un estudio de pareamiento por puntuaciones de propensión de 145 pacientes sometidos a reconstrucción de la pared abdominal encontró un porcentaje más alto de cierre de la fascia (92 frente a 81%), pero también una mayor necesidad de separación de componentes con TB preoperatoria (61 frente a 47%)⁽⁵⁾.

En cuanto al procedimiento de administración de la TB el autor expone que:

• La TB-A normalmente se administra en forma de tres a cinco inyecciones por lado de la pared abdominal.
• Cuando sea posible, estas inyecciones deberían administrarse bajo sedación consciente para minimizar la incomodidad del paciente.
• Se reconstituye un total de 300 unidades de TB-A en 150 cc de solución inyectable de cloruro de sodio al 0,9% (concentración final de 2 unidades/cc).
• Se etiquetan dos jeringas y se cargan en una llave de paso de tres vías, una con la solución de TB-A y la otra con solución salina inyectable. Esta llave de paso está unida a un tubo de extensión asegurado a una aguja espinal de calibre 18.
• Los tres vientres musculares de la pared abdominal lateral (oblicuo externo [OE], oblicuo interno [OI], transverso abdominal [TA]) se identifican mediante ecografía en tres localizaciones a cada lado del abdomen (subcostal, línea axilar anterior y cuadrante inferior).
• Bajo la guía ecográfica la aguja espinal se introduce primero en el vientre del músculo TA de cada lado. Se inyecta solución salina estéril para confirmar la ubicación de la aguja, antes de inyectar 8,3 cc (16,6 u) de TB-A en el vientre del músculo TA.
• A continuación, se retira la aguja y se repite las secuencia en el músculo OI, y luego en el OE, inyectando un total de 25 cc y 50 unidades de TB-A en cada sitio.
• La misma secuencia se repite en cada uno de los seis sitios identificados inicialmente.
• Esta intervención debería hacerse al menos dos semanas antes de intentar la RHV.

La búsqueda en las bases de datos CENTRAL, Embase y MEDLINE no identifica ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evalúen la efectividad y seguridad de la administración preoperatoria de TB en pacientes con hernia ventral que precisa reparación quirúrgica (con o sin malla). Sí encontramos el protocolo de un ECA⁽⁶⁾ que se plantea como objetivo evaluar la seguridad y eficacia de la onabotulinumtoxina A (TB-A) para lograr el cierre fascial primario (sin el uso de técnicas de separación de componentes) en sujetos adultos sometidos a RHV. También el protocolo de otro ECA⁽⁷⁾ con objetivo de demostrar que la inyección preoperatoria de TB-A en los músculos laterales de la pared abdominal reduce la tasa de morbimortalidad postoperatoria después de la reparación de una hernia incisional grande con malla, en comparación con la inyección de placebo.

De los resultados de dicha búsqueda se selecciona un metanálisis⁽⁸⁾ (adicional al de Wegdam et al⁽⁴⁾). Dieciocho de los estudios incluidos en él describen los resultados de la inyección de TB-A previa a la RHV incisional. El metanálisis de cuatro de esos estudios muestra que la TB-A aumenta significativamente la longitud del músculo de la pared abdominal lateral en 3,2 cm a cada lado (intervalo de confianza [IC] del 95 % 2,0–4,3; p < 0,001); elongación total de 6,3 cm. En uno de los estudios (n = 17) se describe una disminución significativa en el grosor de los músculos laterales de la pared abdominal (juntos) de 1,0 cm en ambos lados. El metanálisis de tres estudios que investigan el efecto de la BTA en el ancho transversal  de la hernia muestra que la TB-A reduce significativamente el ancho de la hernia en 3,5 cm (IC del 95 %: 0,2–6,8; p = 0,04). Y el metanálisis de tres estudios, que comparan directamente a los pacientes con hernia ventral con y sin tratamiento previo con TB-A, muestra que la esta intervención (sin neumoperitoneo progresivo [NPP]) aumenta significativamente la tasa de cierre de la fascia (riesgo relativo [RR] 1,08; IC del 95%: 1,02–1,16; p = 0.02). Se describe además que en 14 estudios, con 420 pacientes con hernia ventral pretratados con TB-A (sin NPP), la mediana del ancho del defecto preoperatorio es de 13,9 cm (rango intercuartil [RIC] 11,4–14,6) y el cierre fascial se alcanza en el 100% (RIC 88,5-100); en estos pacientes, durante una mediana de seguimiento de 19,0 meses (RIC 11,6–24,0), la mediana de la tasa de recurrencia de la hernia es del 0% (RIC 0–9).

En otros dos metanálisis^(9,10) publicados como resúmenes en dos congresos que tuvieron lugar en 2022 (el “44th Annual International Congress of the European Hernia Society” y el del “American College of Surgeons”) encontramos que:

• En uno de los metanálisis⁽⁹⁾ se incluyeron 5 estudios (235 pacientes) que mostraron que la TB aumenta significativamente la longitud de los músculos de la pared abdominal lateral (4,07 cm) (IC 95% 3,65-4,49; p<0,1). Sin embargo, en dos estudios (113 pacientes) el ancho del defecto herniario aumentó 1,24 cm (IC 95 % (-3,06; 5,53), p<0,05) tras el tratamiento con TB. Para los autores la TB en las hernias ventrales complejas aumenta la longitud de los músculos abdominales laterales y, por lo tanto, se supone que reduce los malos resultados quirúrgicos, aunque el diámetro transversal del defecto no se reduce como se esperaba. Y consideran necesarios más estudios para evaluar los beneficios de la TB en el cierre fascial completo.
• En el otro⁽¹⁰⁾ se incluyeron 3 estudios prospectivos comparativos con 388 pacientes de los cuales 137 pacientes recibieron inyección de TB-A preoperatoria. En este estudio la inyección preoperatoria de TB-A se asoció con una tasa más baja de infección en el sitio quirúrgico (odds ratio [OR] 0,42; IC 0,21 a 0,83). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas, frente al grupo control, en el cierre fascial (odds ratio [OR] 1,92; intervalo de confianza 0,99 - 3,72) ni en la tasa de recurrencia (OR 0,71; IC 0,33 -1,56).

*Ver en el texto de la guía.