En nuestro contexto sanitario el tratamiento antibiótico de elección, en una mujer con una mastitis relacionada con la lactancia (no grave, que no mejora tras 24-48 horas de medidas no farmacológicas) sería la cloxacilina oral o el cefadroxilo; en otros ámbitos, las opciones de primera línea serían dicloxacilina** , flucloxacilina**, cloxacilina o cefalexina. En todos los documentos consultados en caso de alergia a betalactámicos se sugiere el uso de clindamicina y en caso de sospechar Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) se indicaría trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), teniendo en cuenta para su uso una serie de precauciones que se enumeran en el texto de la respuesta.
En nuestro entorno, la guía de práctica clínica (GPC) sobre terapia antimicrobiana del Área Aljarafe(1):
- En casos de mastitis puerperal leve y menos de 24-48 horas de evolución, no recomienda el tratamiento antibiótico (ATB) (Grado de recomendación [GR] A)*. El tratamiento farmacológico indicado (compatible con la lactancia) es ibuprofeno (400 mg cada 6-8 horas) para reducir la inflamación.
- En casos de mastitis puerperal que no mejora en 24-48 horas o ante signos de empeoramiento del malestar general se recomienda cefadroxilo oral (1 g cada 12-24 horas, 10-14 días) o cloxacilina oral (500 mg cada 6 horas, 10-14 días) (GR A)*. En alérgicos a penicilinas (toda sospecha debe ser estudiada) se indicaría clindamicina oral (300-600 mg cada 12 horas, 10-14 días)(GR D)*.
- En casos de mastitis puerperal con sospecha de SARM se recomienda TMP-SMX oral (160 mg/800 mg cada 12 horas, 7-10 días)(GR B)*.
- En mujeres con mastitis puerperal con abceso mamario se recomienda derivación hospitalaria para intervención quirúrgica. Otros criterios de derivación serían: mastitis con síntomas generales que hagan sospechar sepsis, mala respuesta al tratamiento y necesidad de realizar cultivo o necesidad de tratamiento intravenoso (IV).
Como medidas no farmacológicas a adoptar en una mujer con mastitis puerperal o de la lactancia enumera:
- Continuar lactancia o incluso aumentar la frecuencia de tomas masajeando la zona afectada en dirección al pezón para asegurar el vaciado máximo de la mama. Supervisar técnica de lactancia para comprobar vaciado (GR A).
- Recomendar aumentar la frecuencia de las tomas (GR A).
- Aplicación de compresas templadas antes de empezar la toma y enfriar el pecho después de la toma.
- La toma de muestras no está indicada de forma rutinaria. En casos de mala evolución, mastitis recurrente o mastitis adquirida en el hospital, realizar cultivo de leche para descartar SARM.
Y como factores de riesgo de infección por SARM describe:
- Para infección por SAMR contraída en entorno hospitalario: hospitalización actual o reciente, residencia en una institución de cuidados prolongados, procedimientos invasivos, uso de antibiótico reciente o prolongado.
- Para infección por SAMR contraída en la comunidad: edad joven, desarrollo incompleto del sistema inmunológico, participación en deportes de contacto, compartir toallas o equipamiento atlético, sistema inmunológico debilitado (VIH/SIDA), vivir en condiciones de hacinamiento o antihigiénicas.
Similar información encontramos en una GPC previa sobre la lactancia materna(2). En ella se recomienda, para el tratamiento empírico de las mastitis agudas que no responden a las medidas conservadoras, utilizar cefalosporinas de primera generación (en este caso cefalexina o cefadroxilo), o en su caso cloxacilina, durante 10 a 14 días. Si la madre es alérgica a los betalactámicos, se indica que se puede utilizar clindamicina aunque añade que cuando el lactante tenga más de 4-6 semanas de vida puede utilizarse también TMP-SMX. (Recomendaciones basadas en el consenso)*
De fuera de nuestro entorno se han revisado sumarios de evidencia(3-5) y un protocolo clínico de la “Academy of Breastfeeding Medicine” (ABM) actualizado en 2022(6):
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la mastitis y el absceso mamario(3), menciona que los antibióticos están indicados para pacientes con mastitis relacionada con la lactancia que presentan:
- Dolor agudo
- Síntomas graves o que duran más de 12 a 24 horas.
- Fiebre
- Infección sistémica
- Estudios de microbiología positivos.
Añade que como S. aureus es el patógeno más común, se deberían utilizar antibióticos con actividad contra estafilococos y plantea que, si se puede excluir mediante cultivo infección por SARM o si el SARM no es localmente prevalente, la opción inicial sería dicloxacilina**, cloxacilina o flucloxacilina** (según la disponibilidad) por vía oral durante 10 a 14 días. Indica que también se puede considerar cefalexina pero que esta tiene un amplio espectro de cobertura y es más probable que promueva el desarrollo de SARM. En pacientes con alergia a la penicilina se podría prescribir cefalexina (aunque debería usarse con precaución ya que una minoría de pacientes puede experimentar reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas); la clindamicina es apropiada para pacientes con hipersensibilidad grave a la penicilina.
En caso de sospecha de infección por SARM se considera necesario valorar los patrones de resistencia local. En mujeres con mastitis lactacional debida a infección por SARM adquirida en la comunidad, que por lo demás están sanas y carecen de factores de riesgo tradicionales para SARM adquirida en el hospital, la clindamicina o TMP-SMX pueden ser opciones de tratamiento apropiadas. No obstante, se ha de tener en cuenta que no se debería administrar TMP-SMX si la madre está amamantando a un bebé con ictericia (debido al riesgo de kernicterus), a un bebé prematuro o a un bebé menor de 2 meses. El autor del sumario también destaca que en estos casos se podría utilizar doxiciclina (explica que el uso a corto plazo de doxiciclina puede considerarse aceptable durante la lactancia [ciclos de hasta 21 días], si no hay alternativa disponible). Si se sospecha SARM adquirido en el hospital, TMP-SMX es una opción aceptable (teniendo en cuentas las precauciones antes indicadas).
Por último indica que las pacientes pueden requerir ingreso hospitalario para terapia con antibióticos parenterales, tratamiento del dolor y/o intervención quirúrgica, especialmente si:
- están inmunodeprimidas;
- se sospecha bacteriemia/septicemia,
- están hemodinámicamente inestables;
- presentan una infección rápidamente progresiva;
- o ante el fracaso de la terapia antibiótica ambulatoria.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la mastitis relacionada con la lactancia(4) afirma que, dado que los datos de alta calidad específicos para el tratamiento de la mastitis infecciosa son limitados(7), el tratamiento se basa en el de la celulitis y otras infecciones de tejidos blandos teniendo en cuenta que el tratamiento empírico debería incluir actividad contra S. aureus. En caso de infección no grave (pacientes con signos clínicos típicos de mastitis infecciosa [p. ej., dolor, enrojecimiento, fiebre, mialgia], que están hemodinámicamente estables, son inmunocompetentes y no han sido tratados previamente con antibióticos para la mastitis) y ausencia de factores de riesgo de SARM se ofrecería dicloxacilina** o flucloxacilina** o cefalexina (todos en dosis de 500 mg por vía oral cuatro veces al día). En pacientes con hipersensibilidad a los betalactámicos, las opciones serían TMP-SMX o clindamicina.
En el caso de una infección no grave con factores de riesgo de SARM, los antibióticos orales eficaces compatibles con la lactancia serían TMP-SMX (debiendo evitarse en pacientes que están amamantando a recién nacidos [<1 mes de edad] o en bebés con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y debería usarse con precaución en pacientes que están amamantando a bebés con ictericia, prematuros o enfermos) o clindamicina (a dosis mayores a las comentadas previamente: 450 mg por vía oral tres veces al día).
En cuanto a la duración del tratamiento en este sumario se comenta que, en general, las pacientes con infección no complicada responden completamente a los 5-6 días de antibióticos orales, observándose la mejoría sintomática generalmente a las 24 a 48 horas pero que las pacientes que no responden completamente pueden necesitar tratamiento antibiótico durante un total de 10 a 14 días.
Por su parte el sumario de evidencia de Dynamed(5) también sugiere iniciar tratamiento antibiótico para el tratamiento de mastitis lactacional cuando la paciente presenta:
- Síntomas que no mejoran tras 12-24 horas de tratamiento conservador.
- Infección indicada por el recuento de células de la leche, el recuento de colonias bacterianas o cultivo.
- Síntomas moderados o graves en el momento del diagnóstico.
- Una fisura visible en el pezón.
- Visualización de un absceso mamario en las pruebas de imágen.
Y en cuanto al tratamiento antibiótico empírico ambulatorio reproduce las del protocolo clínico de la ABM que resumimos a continuación.
En este protocolo clínico(6) se plantea como opción de primera línea la dicloxacilina** o flucloxacilina** 500 mg 4 veces al día durante 10 a 14 días (grado de recomendación [GR] ABM C; nivel de evidencia [NE] 2-3 ), añadiendo que puede considerarse la cloxacilina si no se dispone de los anteriores (GR C; NE 2-3). Añade que en pacientes con intolerancia a la penicilina se puede utilizar como tratamiento de primera línea cefalexina 500 mg 4 veces al día durante 10 a 14 días (GR C; NE 2-3) y que se debería considerar infección por SARM si no hay mejoría de los síntomas después de 48 horas de tratamiento antibiótico inicial. En estos casos, sugiere que la elección del antibiótico debería determinarse mediante los datos del cultivo pero a la espera del resultado se procedería a iniciar terapia empírica considerando los patrones locales de susceptibilidad y resistencia, aunque las opciones suelen incluir lo siguiente:
- Clindamicina, 300 mg 4 veces al día durante 10 a 14 días (GR C; NE 2-3)
- TMP-SMX 160 mg/800 mg por vía oral dos veces al día (GR C; NE 2-3) (no se recomienda en pacientes con bebés que tienen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y se debe usar con precaución en pacientes con bebés prematuros o con hiperbilirrubinemia, especialmente menores de 30 días).
**No comercializadas en España.
*Ver en el texto completo del documento.
