Preevid

[Ruxolitinib es un inhibidor selectivo de las quinasas asociadas a Janus (JAK) JAK1 y JAK2.]

Tras la revisión realizada, la crema de ruxolitinib muestra ser un tratamiento prometedor en pacientes adultos y niños ≥ 12 años con vitíligo no segmentario (VNS). Sin embargo, su papel en la terapéutica no estaría claro en base a las incertidumbres existentes en cuanto a su eficacia comparativa con otras terapias, la seguridad de su uso a largo plazo, su impacto en la calidad de vida y su relación coste-efectividad. En base a una evaluación farmacoterapéutica realizada en nuestro contexto sanitario⁽¹⁾ podría estar indicado en pacientes que cumplen una serie de criterios clínicos, entre ellos, no haber mejorado tras tratamiento con inhibidores de la calcineurina y corticoides tópicos o cuando estas terapias no son una opción. 

En un Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios⁽²⁾, publicado en 2024, se desglosan los resultados, en cuanto a la eficacia y seguridad de la crema de ruxolitinib crema, de dos ensayos clínicos aleatorios (ECA) de fase III, multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con vehículo y diseñados de manera idéntica (TRuE-V1 y TRuE-V2)⁽³⁾, en los que participaron un total de 674 pacientes con vitíligo facial y corporal total (facial y no facial) que no superaba el 10% de la superficie corporal. El objetivo principal de estos estudios fue evaluar la eficacia de ruxolitinib crema 1,5% dos veces al día (BID) frente a vehículo crema BID tras 24 semanas de tratamiento (con una fase de extensión del tratamiento que abarcó 28 semanas, durante la cual todos los participantes recibieron ruxolitinib al 1,5% BID). También se describen los resultados de otro ECA de fase III, doble ciego, multicéntrico, controlado con vehículo, aleatorizado de retirada y extensión del tratamiento (TRuE-V LTE)⁽⁴⁾, destinado a evaluar la duración de la respuesta tras la retirada de ruxolitinib crema, así como a evaluar la seguridad y la capacidad de mantener la respuesta con el uso continuado de ruxolitinib (hasta 104 semanas).

De la información que resume el informe extraemos: 

• En comparación con crema vehículo, y con los datos agrupados los estudios TRuE-V1 y TRuE-V2, ruxolitinib mostró un aumento del 21,1% en la proporción media de respondedores que alcanzaron al menos un 75% de repigmentación en el índice de puntuación del área de vitíligo facial desde el inicio haciendo uso del Facial Vitiligo Area Scoring Index (F-VASI) en la semana 24: la proporción media de respondedores en el grupo de ruxolitinib fue del 30,7% vs 9,6% en el grupo control (p < 0,0001;  intervalo de confianza 95% [IC 95%]: 14,853 - 27,342) con una odds ratio (OR) tratamiento vs. vehículo de 4,17 (IC 95%: 2,434 - 7,142).
• Ruxolitinib también mostró eficacia de acuerdo a los índices de repigmentación facial F-VASI90 (la repigmentación casi completa, de al menos un 90%, se alcanzó en un 16,0% en el grupo de ruxolitinib frente a un 1,9% en el grupo control, después de 24 semanas de tratamiento, con una diferencia en la tasa de respuesta del 14,2% [p < 0,0001]) y F-VASI50 (el 51,7% de los participantes del grupo de ruxolitinib y el 19,6% del grupo control lograron una mejora igual o superior al 50 %  tras 24 semanas de tratamiento, con una diferencia en la tasa de respuesta del 32,2% [p<0,0001]), de repigmención total corporal T-VASI50 (las proporciones de participantes que alcanzaron al menos un 50% de repigmentación en todo el cuerpo después de 24 semanas fueron del 21,9% en el grupo de ruxolitinib frente al 5,8% del grupo control, con una diferencia en la tasa de respuesta del 16,1% [p < 0,0001]), en la Escala de Notabilidad del Vitíligo (la proporción de pacientes que calificaron su vitíligo como "mucho menos perceptible" o "ya no perceptible" después de 24 semanas fue mayor en el grupo de participantes tratados con ruxolitinib, 22,5%, en comparación con los tratados con vehículo,4,2%, con un efecto del tratamiento del 18,3% [p<0,0001]) y en el índice F-BSA (del inglés Facial Body Surface Area; el porcentaje de cambio respecto al valor inicial en el porcentaje de superficie corporal afectada por vitíligo en la cara fue significativamente mayor en el grupo de ruxolitinib en comparación al grupo control). 
• No se observaron cambios en el Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI, de Dermatology Life Quality Index) ni en el Índice de Calidad de Vida Dermatológica Infantil (CDLQI, por sus siglas en inglés) a lo largo del tiempo aunque, se registró una mayor satisfacción con el tratamiento en el grupo que recibió ruxolitinib en comparación con el grupo control. 
• Los eventos adversos (EA) fueron más frecuentes en el grupo ruxolitinib (48%) que en el grupo placebo (35%) en la semana 24 pero el perfil de seguridad de ruxolitinib crema se considera aceptable: los EA descritos con mayor frecuencia  acné en el lugar de la aplicación (5,8%), prurito en el lugar de aplicación (5,1 %) y nasofaringitis (4,2%), generalmente de intensidad leve o moderada; no se observaron EA sistémicos; no se observaron diferencias significativas entre los grupos de ruxolitinib y control respecto a los EA graves o que requirieron la suspensión o interrupción del medicamento y ningún participante sufrió un EA con desenlace fatal.
• Durante la fase de extensión del tratamiento (a partir de la semana 24), el porcentaje de pacientes con al menos un EA fue similar en el grupo control (36%) y en el grupo que pasó de control a ruxolitinib (37%); en cambio, la incidencia aumentó hasta el 59% en los pacientes que continuaron con ruxolitinib. En esta fase los EA graves o de grado ≥ 3 fueron más frecuentes en el grupo con exposición continuada a ruxolitinib; también fue más alta la proporción de pacientes que experimentaron una reacción en el lugar de aplicación. 
• Los datos preliminares del estudio TRuE-V LTE muestran que el 15% de los pacientes que continuaron con ruxolitinib hasta las 104 y el 29% de aquellos que se aleatorizaron a placebo (tras 52 semanas de tratamiento con ruxolitinib) experimentaron una recaída, definida como un valor inferior de F-VASI75 (hazard ratio 0,422, IC95%: 0,18-0,99⁽⁴⁾).

El Programa de armonización farmacoterapèutica del Servicio Catalán de Salud (CatSalut), en un informe de julio de 2025⁽¹⁾ (que entre sus referencia cita el IPT anterior⁽²⁾),  especifica una serie de criterios clínicos que se deberían cumplir a la hora de prescribir este tratamiento. En base al análisis de eficacia, seguridad y eficiencia realizado, se recomienda el uso de ruxolitinib en pacientes con VNS que cumplen todos los siguientes criterios:

• Edad ≥ 12 años
• Con un área de superficie facial afectada (F-BSA) ≥ 0,5%.
• Que han recibido previamente un tratamiento con inhibidores de la calcineurina durante un período de 3 a 6 meses con buena adherencia, y corticoides tópicos, y que en ambos casos la respuesta ha sido insuficiente o que presentan contraindicación o intolerancia a éstos.
• Que no están en tratamiento con fototerapia con luz ultravioleta B (UVB) de banda estrecha.
• Que presentan afectación relevante en la calidad de la vida (definida como un impacto en el estado emocional, la autoestima y la percepción corporal, las relaciones sociales y laborales que se asocia con aislamiento social, vergüenza persistente o conductas de evitación) con un valor en los índices DLQI o CDLQI (para niños de 12 a 16 años) ≥ 10.

El análisis de impacto presupuestario estima que ruxolitinib crema generará un impacto presupuestario incremental para el CatSalut.

Por su parte, una evaluación de tecnologías sanitarias de NICE⁽⁵⁾ plantea que la crema de ruxolitinib no estaría recomendada, dentro de su autorización de comercialización, para el tratamiento del VNS con afectación facial en personas mayores de 12 años. El comité elaborador detalla como explicación que: 

• La evidencia de ensayos clínicos muestra que la crema de ruxolitinib aumenta la repigmentación y reduce la visibilidad de las manchas de vitíligo en comparación con una crema sin el fármaco. Sin embargo, una comparación indirecta es demasiado incierta para demostrar la eficacia de la crema de ruxolitinib en comparación con la fototerapia.
• Las estimaciones de coste-efectividad son muy inciertas debido a las limitaciones del modelo económico, que no refleja cómo se trata el vitíligo en el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. También es incierto si el tratamiento con crema de ruxolitinib mejoraría la calidad de vida de las personas. La estimación de coste-efectividad más probable es superior a lo que NICE considera un uso aceptable de los recursos del NHS, a pesar de haber considerado el impacto de los posibles beneficios no capturados en el modelo. 

En definitiva, el comité resolvió que la crema de ruxolitinib no representa un uso aceptable de los recursos del NHS, motivo por el cual no se puede recomendar su utilización.

De igual forma el Scottish Medicines Consortium, tras considerar toda la evidencia disponible, no recomienda el uso de ruxolitinib (Opzelura®) en el NHS escocés⁽⁶⁾. Entre las incertidumbres clave que argumenta en este caso el comité elaborador se encuentra que:

• Los periodos de estudio controlados con vehículo se limitaron a 24 semanas. Se dispone de datos adicionales de las semanas 52 y 104 de los pacientes inicialmente aleatorizados a ruxolitinib, que indican que las mejoras continuaron o se mantuvieron, pero no están controladas. Al no haber datos posteriores a 2 años, existe incertidumbre sobre la eficacia y seguridad a largo plazo de la crema de ruxolitinib.
• No existen datos directos ni indirectos que comparen la crema de ruxolitinib con otras opciones de tratamiento para el vitíligo, por lo que se desconoce su eficacia y seguridad relativas. Tampoco existen datos sobre el uso de la crema de ruxolitinib en combinación con otros medicamentos utilizados para tratar el vitíligo.
• A pesar de las mejoras en la repigmentación, se obtuvieron resultados similares en los grupos de ruxolitinib y vehículo en cuanto a la calidad de vida.

Cabe destacar que un metanálisis⁽⁷⁾ de los ECA TRuE-V1 y TRuE-V2 y del anterior ECA en fase II⁽⁸⁾ encontró resultados de eficacia que no fueron significativos:  en el grupo de intervención, compuesto por 476 pacientes, 144 alcanzaron el criterio de valoración F-VASI75 (30,3%), mientras que en el grupo control de 250 pacientes, 20 alcanzaron el criterio de valoración F-VASI75 (8,0%), lo que arrojó un riesgo relativo (RR) para alcanzar el F-VASI75 de 3,47 (IC del 95%: 0,98-12,22; p = 0,051).

En cuanto a la seguridad del fármaco se describe que el análisis de eventos adversos incluyó a 482 pacientes en el grupo de intervención y 256 pacientes en el grupo control. En el grupo de intervención, 238 pacientes experimentaron algún evento adverso (49,4%), en comparación con el 42,4% (111 pacientes) en el grupo control (RR 1,27; IC del 95%: 0,88-1,82; p = 0,107). Además, se produjeron eventos adversos graves en nueve pacientes del grupo de intervención y un paciente del grupo control (1,9% frente a 0,4%), con un RR de 2,83 (IC del 95%: 2,31-3,47; p = 0,002). En total, hubo cuatro casos de eventos adversos que llevaron a la interrupción: dos en el grupo de intervención y dos en el grupo control. En el grupo de intervención, las interrupciones se debieron a fatiga y sarpullido en el lugar de aplicación, mientras que en el grupo de control, se debieron a náuseas, dolor de cabeza y convulsiones.

Para los autores del metanálisis ruxolitinib es una opción terapéutica prometedora para el vitíligo, pero son necesarios ECA adicionales para abordar la seguridad a largo plazo, establecer protocolos de tratamiento estandarizados y optimizar las terapias combinadas También hacen referencia a la necesidad de investigación focalizada en aspectos como la relación coste-efectividad.

Las búsquedas realizadas no han identificado guías de práctica clínica sobre vitíligo que hagan referencia a ruxolitinib entre las opciones terapéuticas disponibles. 

En un documento de consenso canadiense⁽⁹⁾ se establece que: 

• La terapia tópica con corticosteroides, inhibidores de la calcineurina e inhibidores de las JAK puede considerarse como monoterapia de primera línea para el tratamiento de cualquier forma de vitíligo.
• El uso fuera de indicación de corticosteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina e inhibidores de las JAK en combinación con fototerapia puede utilizarse para el tratamiento de pacientes con vitíligo.

También se incluye el ruxolitinib entre las opciones de tratamiento tópico en un documento de posicionamiento del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Vitíligo⁽¹⁰⁾ pero sin establecer pautas concretas en cuanto a cuándo utilizarlo. 

El sumario de evidencia de UpToDate sobre el manejo del vitiligo⁽¹¹⁾, indica que en casos de VNS que afecta <10% de la superficie corporal el ruxolitinib tópico es una opción terapéutica para pacientes con respuesta deficiente o nula a los corticosteroides tópicos o a los inhibidores tópicos de la calcineurina aunque también podría considerarse un agente tópico de primera línea en pacientes seleccionados. Destaca que las tasas de repigmentación y el tiempo hasta la repigmentación alcanzados con ruxolitinib tópico parecen ser similares a los observados con corticosteroides tópicos e inhibidores tópicos de la calcineurina, aunque ningún ECA ha comparado el ruxolitinib tópico con estos tratamientos. También alude a que el coste puede limitar el uso de ruxolitinib tópico, especialmente en entornos con recursos limitados.

En el sumario de evidencia de DynaMed⁽¹²⁾ se considera una opción terapéutica para pacientes  ≥ 12 años con VNS y enfermedad localizada (< 2-3% de la superficie corporal).

Y el sumario de evidencia de BMJ Best Practice tan solo lo menciona dentro de las opciones terapéuticas emergentes⁽¹³⁾.