Tras la búsqueda realizada, podemos concluir que el uso de clorhexidina en prematuros extremos (menores de 28 semanas) debería realizarse con precaución y bajo estricto control, ya que existe un riesgo de quemaduras químicas e irritación dérmica, especialmente en bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación y durante las dos primeras semanas de vida. En caso de tener que usarla, la clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% parece ser eficaz en la prevención de infecciones relacionadas con el catéter sin aumentar el riesgo de lesiones.
El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo (PRAC, por sus siglas en inglés), asesorado por el Comité Pediátrico de la Agencia Europea de Medicamentos, tras evaluar el uso de las soluciones de gluconato de clorhexidina (CHG, por sus siglas en inglés) como método antiséptico previo a la realización de procedimientos invasivos, y observar su asociación con la aparición de quemaduras químicas en neonatos, recomendó actualizar las fichas técnicas y los prospectos de los medicamentos que contienen CHG, para que se incluyese información con las siguientes advertencias y recomendaciones(1):
- Existe riesgo de que se produzcan quemaduras químicas graves cuando se utilizan soluciones de clorhexidina, tanto de base acuosa como alcohólica, en recién nacidos.
- El riesgo parece ser mayor en niños pretérmino, especialmente en aquellos que nacieron antes de la semana 32 y durante las primeras 2 semanas de vida.
- Se debería utilizar la menor cantidad posible de CHG y evitar que se acumule en los pliegues cutáneos o debajo del neonato. Cualquier exceso de solución, así como cualquier material empapado con CHG que se encuentre en contacto directo con la piel deberá ser retirado. Cuando sea necesario colocar un vendaje oclusivo en zonas previamente expuestas a CHG, se deberá tener especial cuidado de que en la piel no quede un exceso de producto.
- Se deberá prestar especial atención a los recién nacidos a los que se les haya aplicado desinfección con CHG para detectar y tratar lo más precozmente posible cualquier reacción adversa cutánea que aparezca.
Esta misma información aparece en las fichas técnicas de preparados de CHG publicadas por la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios que han sido consultadas y en las evaluaciones del fármaco* elaboradas por Lexidrug®(2) (UpToDate) y Micromedex®(3)
Una revisión sistemática (RS)(4), en la que se evaluaron los factores de riesgo de lesión cutánea por antisépticos tópicos en neonatos (bebés ≤ 30 días de edad), incluyó 19 estudios que involucraron a 99 neonatos. En 53 de ellos la edad gestacional estaba documentada (53/99, 53,5%) y el peso corporal en 61 (61/99, 61,6%): 52 eran prematuros extremos (<28 semanas de gestación); y el peso corporal era extremadamente bajo (<1.000 g) en 60 casos. En los 71 casos que especificaron la edad cronológica, los eventos adversos cutáneos ocurrieron durante las primeras dos semanas de vida. La mayoría de las lesiones cutáneas notificadas se describieron en lactantes extremadamente prematuros (98,1%) y de muy bajo peso al nacer (98,4%). La mayoría de los eventos cutáneos adversos notificados se atribuyeron a preparaciones de CHG (74,8%), seguidas de octenidina (18,2%), povidona yodada (6,1%) y alcohol isopropílico (IPA, por sus siglas en inglés) (2,0%). Se informaron 137 reacciones, siendo el eritema el más frecuente (40,1%), seguido de las lesiones cutáneas (23,4%) y las quemaduras químicas (17,5%). Se atribuyeron casos raros de necrosis cutánea (3/137; 2,2 %) a CHG con alcohol (concentración no especificada), IPA al 70 % y clorhidrato de octenidina al 0,1 %-propanol al 30 %-IPA al 45 %. Los autores de esta RS concluyen que los lactantes de muy bajo peso al nacer y los extremadamente prematuros son particularmente sensibles a las toxicidad cutánea causada por los antisépticos preoperatorios, especialmente los que contienen CHG y alcohol, por lo que es necesario usarlas con precaución en esta población. Añaden , no obstante, que se requieren más estudios para determinar el antiséptico óptimo de uso tópico preoperatorio en neonatos menores de 2 meses y para evaluar la incidencia de lesiones cutáneas.
Sin embargo, tras la búsqueda en las bases de datos de estudios se identifica un estudio comparativo(5) realizado en una unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN) en España, sobre la hipótesis de que la antisepsia cutánea con CHG alcohólica al 2% en lugar de CHG acuosa al 2%, podría reducir la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres centrales (CRBSI, por sus siglas en inglés) sin aumentar las complicaciones cutáneas. El estudio se dividió en dos periodos: un primer periodo (de enero de 2016 a diciembre de 2018), en el que se utilizó la CHG acuosa al 2% como antiséptico cutáneo para la inserción y el cuidado del catéter venoso central (CVC), y un segundo periodo (de enero de 2020 a diciembre de 2022), en el que se empleó la CHG al 2% en IPA al 70%. Todos los neonatos ingresados en la UCIN con CVC fueron elegibles para la inclusión en este estudio. Debido a la preocupación por el posible impacto de la CHG alcohólica en la producción de lesiones cutáneas de los recién nacidos prematuros, se restringió su uso en prematuros extremos (<28 semanas de edad gestacional o <1.000 g de peso al nacer), utilizando CHG acuosa durante la primera semana de vida en ambos períodos. Se analizaron 1.783 prematuros y 2.493 CVC. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los datos clínicos y demográficos de los lactantes en ambos períodos. Se observó una reducción significativa en la densidad de incidencia combinada de CRBIS en el segundo período en comparación con el primero (4,03 frente a 9,05 episodios/1.000 días de CVC; odds ratio [OR]: 0,45; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,29 a 0,68). La reducción general del riesgo absoluto fue de 0,039 (IC del 95 %: 0,023 a 0,056) y el número necesario a tratar fue de 25. Se observó una reducción similar, pero no significativa, de CRBIS en neonatos extremadamente prematuros durante la primera semana de vida (OR: 0,43 [IC del 95 %: 0,134 a 1,379]). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las lesiones cutáneas entre los períodos, siendo el eritema la lesión más frecuente (5,1 % frente a 4,2 %). Los autores sugieren que usar la CHG al 2% en IPA al 70% como antiséptico cutáneo podría reducir la incidencia de CRBIS en neonatos, sin producir un aumento de las lesiones cutáneas.
Un estudio observacional retrospectivo(6), que incluyó a 146 neonatos prematuros, menores de 32 semanas de edad gestacional (EG) y menores de 15 días, realizado con el objetivo de evaluar la toxicidad cutánea del CHG al 2% en IPA al 70% para la preparación del sitio de inserción del CVC utilizando toallitas estériles desechables. Los neonatos fueron clasificados en dos grupos: el Grupo I (EG ≤ 28 semanas) y el Grupo II (EG = 29-32 semanas) y todos recibieron desinfección cutánea con CHG al 2% en IPA al 70% para catéteres venosos umbilicales o CVC. Se evaluó la incidencia de lesiones cutáneas mediante la Escala de Condición Cutánea Neonatal (NEOP, por sus siglas en inglés). Se utilizaron umbrales numéricos ≤5, 5-7 y >7 para definir la infección cutánea leve, moderada y grave, respectivamente. También se calculó la tasa de infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central (CLABSI, por sus siglas en inglés). Se revisaron doscientos catéteres implantados (100 por grupo) en 146 neonatos. Si bien se presentaron dos casos de lesiones cutáneas graves localizadas en el abdomen de dos bebés de 24 semanas de gestación, no se informaron lesiones en los lactantes del Grupo II. Se encontró una tasa de CLABSI del 16%, con una tasa de 17 infecciones por cada 1.000 días de catéter. Los autores también concluyen que el uso de CHG al 2% en IPA al 70% para la desinfección cutánea durante la implantación del CVC en prematuros mayores de 24 semanas de gestación no produce lesiones cutáneas graves.
Se localiza además un ensayo clínico aleatorizado (ECA)(7) realizado en dos UCIN con niños prematuros (<34 semanas de gestación) y en el que se compararon dos intervenciones para la desinfección de la piel previa a la inserción de CVC: desinfección de la piel con CHG al 2% en solución acuosa o CHG al 2% con IPA al 70%, tanto antes de la inserción como a la retirada del CVC. El resultado primario fué la proporción en el grupo de CHG al 2%-IPA al 70% con un catéter colonizado en el momento de la retirada. Se registraron las puntuaciones diarias de morbilidad cutánea desde la inserción del catéter hasta 48 horas después de la retirada. Se aleatorizaron 116 bebés: a 88 se les asignó 2% CHG-70% IPA y a 28 se les asignó 2% CHG-acuosa. La tasa general de colonización del catéter fue del 5,2 % (5 de los 97 catéteres de los que se obtuvo resultado). De los 79 bebés asignados al antiséptico CHG 2%-IPA al 70% y cateterizados con éxito, 3 bebés tenían un catéter colonizado al momento de la retirada, lo que representa una incidencia para el resultado primario del 4,1 % (IC del 95 %: 0,9 % a 11,5 %). Se describe que un bebé de cada grupo presentó una sepsis relacionada con el catéter** y las tasas de sepsis asociadas al catéter** fueron similares (CHG 2%-70% IPA: 13,7 % frente a CHG 2%-acuosa: 12,5 %). Ningún bebé presentó lesiones por quemaduras químicas graves o importantes, ni reacciones cutáneas moderadas o graves, registradas o que requirieran notificación tras la aplicación de antiséptico. Una minoría presentó eritema leve (20/114; 17,5%); esto pareció ser más frecuente en los casos de sondaje en los primeros días posnatales o en prematuros extremos. Siete (6,1%) presentaron lesiones/excoriaciones cutáneas leves. Toda la morbilidad cutánea fue leve, autolimitada y se resolvió por completo.
La incidencia del resultado primario fue del 4,1% (IC del 95%: 0,9% a 11,5%). La tasa general de colonización del catéter fue del 5,2% (5/97); SRC: 2,3/1.000 días de catéter; SAC: 14,8/1000 días de CVC. El reclutamiento, la retención y la integridad de los datos fueron satisfactorios. No se informaron lesiones cutáneas graves relacionadas con el antiséptico. Los autores concluyen que es factible un ensayo comparativo definitivo de eficacia, pero la bajísima tasa de colonización del catéter podría dificultar la realización de un ECA a gran escala debido al gran tamaño muestral requerido. Los resultados de este ECA ofrecen garantías preliminares que respaldan el posible uso seguro de CHG al 2%-IPA al 70% y CHG acuoso al 2% en neonatos prematuros.
Para los autores los datos del estudio sugieren que tanto la solución acuosa de CHG al 2% como el CHG al 2% con IPA al 70% pueden usarse de forma segura en neonatos prematuros cuando se aplican siguiendo un procedimiento estricto para limitar la sobreexposición. Consideran que su uso se asoció con una importante reducción del riesgo de colonización del catéter por bacterias potencialmente dañinas, en comparación con las tasas históricas con preparaciones menos potentes y que sería factible un ensayo clínico definitivo, pero debido a la baja tasa de colonización del catéter o a la tasa combinada de sepsis relacionada o asociada con el catéter, se requiere un tamaño muestral muy grande.
Por último, comentar una RS Cochrane(8), que evaluó la seguridad y la eficacia de diferentes soluciones antisépticas en la prevención de la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) y otros desenlaces relacionados en neonatos con CVC. Entre los ensayos que incluyó se encuentra la publicación de los resultados preliminares del ECA anterior(7) . En base a dichos resultados en la revisión se concluye que en comparación con la clorhexidina de base acuosa, la evidencia sugiere que CHG-IPA puede resultar en poca o ninguna diferencia en la tasa de CRBSI y CLABSI cuando se aplica en la piel de neonatos antes de la inserción de la vía central y probablemente resulte en poca o ninguna diferencia en quemaduras químicas y extracción prematura de la vía.
*Las evaluaciones de fármacos están disponibles a través de la Biblioteca Virtual de Murciasalud, una vez identificado.
**Ver definiciones en el documento.
