Aunque varios de los mórficos disponibles en nuestro medio para su uso intravenoso se han empleado para el control del dolor tras una cesárea, según la documentación revisada, la morfina, bien en bolos o administrada a demanda por la paciente, sería el mórfico intravenoso de elección para el dolor irruptivo que no se controla con otros medios.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre la analgesia tras una cesárea(1) explica que, para el control del dolor tras la misma, se emplea una analgesia multimodal (2 o más tipos de fármacos o técnicas) que minimiza el uso de opioides.
Los opioides sistémicos se reservan para aquellas pacientes con dolor irruptivo, siendo preferible la administración oral si la mujer la tolera. En el caso de precisar opioides intravenosos, estos se administran a demanda por la paciente (analgesia controlada por el paciente, ACP) o en bolos intermitentes.
La infusión continua de opioides no se recomienda en pacientes sin ventilación mecánica.
Para la ACP se usan morfina o hidromorfona, sin infusión continua:
- Morfina. 0,5-2 mg. Tiempo de bloqueo*: 5-10 minutos.
- Hidromorfona. 0,1-0,4 mg. Tiempo de bloqueo: 8-10 minutos.
Para los bolos intermitentes (únicamente en la sala de reanimación) se administran fentanilo, morfina o hidromorfona:
- Fentanilo. 25-50 mcg / 5 minutos, hasta un máximo de 200 mcg, hasta que se alivie el dolor o se produzca sedación, una saturación de oxígeno inferior al 95% o un evento grave, como hipotensión.
- Morfina. 1-3 mg / 5 minutos hasta que se alivie el dolor o se produzca sedación, saturación de oxígeno < 95% o un evento grave, como hipotensión; si el alivio del dolor no es suficiente después de un total de aproximadamente 20 mg, revisar el régimen general de control del dolor.
- Hidromorfona: 0,2-0,5 mg / 5 minutos hasta que se alivie el dolor o se produzca sedación, saturación de oxígeno <95% o un evento grave, como hipotensión; si el alivio del dolor no es suficiente después de aproximadamente 3 mg, revisar el régimen general de control del dolor.
El sumario explica que la hidromorfona, al no tener metabolitos activos, podría ser preferible en las mujeres que amamanten a su hijo. La morfina, frente al fentanilo, presenta un mayor historial de uso seguro y requiere menos dosis adicionales o ajustes en la ACP.
En cuanto a la lactancia materna comenta que, debido a que el volumen de calostro es muy bajo, la cantidad total que pasa a la leche de cualquier fármaco los primeros días es pequeña. No obstante, los opioides deberían utilizarse a la mínima dosis efectiva para minimizar su paso a la leche y la sedación del neonato. Además, dado que la concentración de los fármacos en la leche sube y baja de manera paralela a los niveles en sangre, en caso de precisarse opioides, la toma de leche, idealmente, debería realizarse justo antes de la administración del opioide.
En otro de sus SE, sobre el postparto(2), UpToDate comenta que los niveles de butorfanol y la hidromorfona son muy bajos en la leche y es poco probable que afecten al lactante. No obstante, advierte que la hidromorfona es un opiode potente, y las dosis altas deberían utilizarse con cautela, vigilando si aparece sedación en el bebé.
Sobre la morfina explica que su paso a la leche es limitado y la biodisponibilidad oral en los bebés es baja. Añade que la morfina es preferible a la petidina** para la analgesia del postparto durante la lactancia. Señala que los metabolitos de la petidina tienen una semivida larga y podrían acumularse y que, debido al reporte consistente de casos de sedación neonatal relacionada con la dosis, debería ser evitada en caso de lactancia.
El comité de la guía de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre la cesárea(3), coincide en que, para todas las mujeres, cualquier analgesia posoperatoria debería ser la adecuada para su uso durante la lactancia, no obstante, las mujeres deberían ser conscientes de cualquier posible efecto adverso en el bebé.
En cuanto a los opioides intravenosos, en caso de ser necesarios, esta guía solo contempla el uso de morfina, mediante ACP.
En unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre los cuidados en la cesárea(4), de reciente publicación, realizadas por un panel de expertos, se contempla el uso de morfina e hidromorfona cuando se precisan mórficos intravenosos. Refiere que estos son los fármacos preferidos para las mujeres que amamantan.
Una revisión sistemática con metaanálisis en red evaluó los efectos de los opiodes en el dolor tras la cesárea en la ACP intravenosa o epidural(5). La búsqueda bibliográfica, de ensayos clínicos aleatorizados, se hizo hasta el 10/02/2022. Los mórficos intravenosos evaluados fueron tramadol, hidromorfona, sufentanilo, morfina, fentanilo, metadona, meperidina, meptazinol y oximorfona. En el material suplementario se muestran las comparaciones fármaco-fármaco en cuanto al dolor y efectos adversos. No se evalúan en este estudio los efectos adversos neonatales. Respecto a los fármacos intravenosos, el mejor control de dolor a las 4 horas lo mostró la morfina, a las 8 horas el sufentanilo, a las 12 horas la morfina y a las 24 horas la metadona. El fármaco intravenoso con mayor riesgo de náuseas fue el meptazinol, con mayor riesgo de prurito la morfina y con mayor riesgo de sedación la metadona.
Por último, una revisión panorámica sobre la analgesia tras la cesárea(6) aporta una tabla con las diferentes dosis de opioides recomendadas para la ACP, siendo los intervalos de cierre* para cada uno de ellos de 6-10 minutos:
- Morfina. Dosis de carga: 2-5 mg. Dosis a demanda: 1-2 mg.
- Hidromorfona: Carga: 0,2 mg. Demanda: 0,2 mg.
- Fentanilo. Carga 25-50 mcg. Demanda: 25 mcg.
- Oximorfona: 0,2 mg. Demanda: 0,3 mg.
De los fármacos arriba mencionados, en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios se han identificado presentaciones para administración intravenosa de tramadol, sufentanilo, morfina, fentanilo, metadona y meperidina; pero no para hidromorfona, metadona, meptazinol, butorfanol ni oximorfona. Estos 3 últimos opioides no están comercializados en España para uso humano.
*En la ACP se programa un tiempo de bloqueo para evitar que tras la administración de un bolo el paciente reciba uno nuevo antes de que se alcance el efecto máximo del bolo anterior. Durante este periodo de tiempo (intervalo de cierre), aunque el paciente puede seguir pulsando el botón solicitando bolos, la bomba no los suministrará.
**Aunque puede administrase por vía intravenosa, es preferible la subcutánea.
