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Los documentos consultados coinciden en señalar que la tromboprofilaxis en el paciente con lesión medular, en general, debería mantenerse, al menos, entre 8-12 semanas. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el fármaco del que más experiencia se dispone. Una alternativa podrían ser los anticoagulantes orales.

Después de los 3 meses la indicación de tromboprofilaxis debería individualizarse en función de la situación clínica de cada paciente; en estos casos la HBPM seguiría siendo el fármaco de elección, pudiendo también usarse los anticoagulantes orales como alternativa.

El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre las complicaciones respiratorias del adulto con lesión crónica de la médula espinal⁽¹⁾ explica que los pacientes que sufren una lesión medular aguda se encuentran entre los grupos de mayor riesgo de sufrir un tromboembolismo venoso (TEV), estando por encima del de la población general durante al menos un año tras la lesión. La fase de mayor riesgo se da entre las 72 horas y las dos semanas posteriores a la lesión, se mantiene elevado durante los tres primeros meses y posteriormente disminuye considerablemente.

Según el sumario, se desconoce la duración y métodos óptimos de tromboprofilaxis en la fase de hospitalización postaguda. Depende, en todo caso, de factores como la movilidad, presencia de otros factores de riesgo de TEV, enfermedad aguda intercurrente y riesgo de sangrado. La profilaxis, debería individualizarse, con un bajo umbral para mantenerla al menos durante 8 semanas. En los pacientes con inmovilidad u otros factores de riesgo duraciones más largas podrían ser adecuadas (por ejemplo 12 semanas).

Para esta fase de hospitalización postaguda los autores usan habitualmente HBPM, pudiendo emplearse la warfarina como alternativa (Razón Normalizada Internacional [INR] 2-3). Comentan que, aunque los anticoagulantes directos no han sido evaluados en pacientes de lesión medular, también se ha sugerido su uso como alternativa a la warfarina.

En cuanto a la fase post-rehabilitación, menciona que, en la mayoría de pacientes no se continúa la tromboprofilaxis más allá de las 8-12 semanas, independientemente de si caminan o no. En caso de precisar un nuevo ingreso hospitalario, se manejarían de acuerdo al riesgo tromboembólico de los pacientes médicos hospitalizados.

El sumario también hace referencia al filtro de vena cava, del cual indica que no debería usarse de manera rutinaria.

En otro de sus SE, sobre las complicaciones crónicas de la lesión medular aguda⁽²⁾, UpToDate afirma que la HBPM profiláctica es el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes. En cuanto a la duración, los autores sugieren que, aunque no se dispone de buenos datos de investigación, debería continuarse al menos durante 3 meses en aquellos pacientes con parálisis (momento en que el riesgo parece acercarse al de la población general).

DynaMed, en su SE sobre el manejo de la lesión medular crónica⁽³⁾ recomienda que se ofrezca tromboprofilaxis a las personas con déficits motores graves debidos a lesión medular, y durante los periodos de mayor riesgo en pacientes con lesión medular crónica que se encuentran hospitalizados por enfermedades médicas o que van a someterse a intervenciones quirúrgicas [recomendación fuerte de DynaMed*].

Este sumario refiere que se ha reportado que el riesgo de trombosis venosa profunda es 2,5 mayor que en los enfermos sin lesión medular y el de embolismo pulmonar 1,6 veces mayor. Añade que el mayor riesgo aparece en los 3 primeros meses y aumenta con la edad.

Los editores expertos del sumario, en ausencia de evidencia robusta, señalan como buena práctica clínica que la profilaxis a largo plazo con anticoagulantes orales no está recomendada a menos que esté indicada por otras condiciones comórbidas o se vayan a realizar procedimientos relevantes.

Como opciones para la tromboprofilaxis se incluyen:

• Tratamientos no farmacológicos: medias de compresión graduada, dispositivos de compresión neumática secuencial de los miembros inferiores, movilización y fisioterapia.
• Fármacos como la HBPM (mayor eficacia y menor riesgo de sangrado que la heparina no fraccionada).
• Filtro recuperable de vena cava: únicamente en casos de contraindicación de la profilaxis farmacológica o en caso de TEV a pesar de tratamiento.

El SE recoge las recomendaciones al respecto del Consortium for Spinal Cord Medicine⁽⁴⁾ (CSCM) y la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons⁽⁵⁾ (AANS/CNS):

• CSCM (2016) 
  • Fase de rehabilitación postaguda: ofrecer una de las siguientes opciones: HBPM (recomendación grado 2B del CSCM**), antagonistas orales de la vitamina K (INR 2,0-3,0) (recomendación grado 2C del CSCM), anticoagulantes de acción directa como apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán (recomendación grado 2C del CSCM**).
  • No ofrecer heparina no fraccionada a menos que no se disponga de HBPM o esta esté contraindicada (recomendación grado 1B del CSCM**).
  • Mantener la tromboprofilaxis 8 semanas como mínimo si hay limitación de la movilidad (recomendación grado 1C del CSCM**).
  • No usar filtro de vena cava como tromboprofilaxis primaria (recomendación grado 1C del CSCM**).
  • Ofrecer tromboprofilaxis en las hospitalizaciones por patologías médicas o cirugías en los periodos de mayor riesgo (recomendación grado 1C del CSCM**).
• AANS/CNS (2013) 
  • Ofrecer tromboprofilaxis a los pacientes con déficit motor grave debido a la lesión medular (nivel I de la AANS/CNS**).
  • Los tratamientos preventivos recomendados serían:
  • HBPM, camas rotatorias (rotating beds), o ambos (nivel I de la AANS/CNS**).
  • Dosis bajas de heparina combinada con medias de compresión neumática o estimulación eléctrica (nivel I de la AANS/CNS**).
  • No se recomienda (nivel II de la AANS/CNS**) usar de manera exclusiva (sin otros medios) dosis bajas de heparina ni anticoagulación oral exclusiva.
  • No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava para la tromboprofilaxis; estarían indicados en pacientes seleccionados que no son candidatos a anticoagulación y/o dispositivos mecánicos, o en los que la anticoagulación no es adecuada (nivel III de laAANS/CNS**).
  • Se recomienda una duración de 3 meses para la tromboprofilaxis (nivel III de la AANS/CNS**).

Una guía de práctica clínica (GPC) alemana de 2020⁽⁶⁾, citada en UpToDate⁽¹⁾, indica que se usen dosis bajas de HBPM hasta la semana 24, según el grado de disfunción neurológica. Además de la HBPM sugiere que pueden utilizarse métodos mecánicos (medias de compresión, compresión neumática intermitente). En los pacientes con lesión medular crónica que precisan ingreso hospitalario, la profilaxis tromboembólica debería basarse en el motivo del ingreso y la necesidad de inmovilización.

De la revisión realizada por esta guía destacamos la siguiente información:

• El método preferido para la profilaxis es el farmacológico. Los métodos mecánicos estarían indicados cuando no es posible usar anticoagulantes por un alto riesgo de sangrado.
• Las dosis bajas de HBP parecen más eficaces que las dosis bajas de heparina no fraccionada.
• La heparina no fraccionada solo parece mostrar un efecto significativo cuando se combina con electroestimulación.
• No hay evidencia de superioridad de una HBPM sobre otra.
• No se dispone de estudios de la eficacia de los anticoagulantes de acción directa ni dabigatrán en la lesión medular.
• No hay evidencia que justifique el uso de filtros de vena cava en estos pacientes.
• No se dispone de estudios definitivos sobre la duración de la tromboprofilaxis. Debe tenerse en cuenta que el mayor riesgo se da en los 3 primeros meses.

Sus recomendaciones para la tromboprofilaxis en la fase subaguda son:

• Las medidas de tromboprofilaxis deberían aplicarse de modo similar a las patologías con alto riesgo, pero teniendo en cuenta la etiología de cada caso. Por ejemplo, en una lesión medular hemorrágica que origina compresión la tromboprofilaxis debería suspenderse temporalmente.
• En casos de parálisis (total o incompleta) debería administrarse HBPM a dosis estándar durante 12-24 semanas. De modo adicional, si no están contraindicados, las primeras 12 semanas podrían aplicarse métodos mecánicos, debiéndose prestar atención al mayor riesgo de úlceras por presión.
• En caso de lesión medular incompleta con recuperación de la capacidad para caminar (aunque sea limitada y con ayuda), se debería administrar HBPM en dosis profilácticas estándar durante al menos 6 semanas (a partir de la recuperación de la capacidad para caminar), pero no más de 24 semanas tras la lesión. Si no se ha recuperado la deambulación, se pueden utilizar métodos mecánicos durante un máximo de 12 semanas.
• Los métodos mecánicos (medias de compresión o compresión neumática intermitente) deberían utilizarse si existen contraindicaciones para la profilaxis farmacológica.
• No pueden hacerse recomendaciones generales para los antagonistas de la vitamina K o los inhibidores del factor Xa o del factor II. Pero pueden considerarse como alternativas a la HBPM tras la resolución de la fase aguda (especialmente tras cirugía). Para el uso no autorizado de un inhibidor oral del factor Xa en profilaxis primaria se podría utilizar una dosis reducida de apixabán (2 x 2,5 mg) o rivaroxabán (1 x 10 mg), aprobada para la profilaxis secundaria a largo plazo.

En la fase crónica de la lesión medular, cuando el paciente precise tromboprofilaxis, se recomienda que se use HBPM a dosis profilácticas en aquellos sin movilidad. En los pacientes con movilidad deberían seguirse las recomendaciones habituales de tromboprofilaxis de los pacientes médicos.

Por último, otra GPC sobre la lesión medular, de 2022 del American College of Surgeons⁽⁷⁾, también afirma que la evidencia disponible sobre la duración estándar de la tromboprofilaxis es insuficiente y debería individualizarse en función de la gravedad de la lesión, el estado de movilidad, el riesgo hemorrágico y otras comorbilibades. Y comenta que habitualmente se mantiene durante la rehabilitación, pero no más allá de los 3 meses, independientemente del grado de movilidad del paciente.

El resto de información también coincide con la ya mencionada anteriormente:

• El mayor riesgo de TEV se da en la fase aguda, principalmente entre las 72 horas y 2 semanas, disminuyendo a partir de los 3 meses. También tienen un mayor riesgo en el primer año, que se asocia con una tasa de mortalidad por embolismo pulmonar del 3-9%.
• No hay un fármaco que sea definitivamente mejor que otro. La HBPM es el más estudiado. No obstante, los datos en pacientes con lesión medular son insuficientes para poder recomendar uno sobre otro.
• No se ha identificado beneficio con la colocación de filtros de vena cava. Podría considerarse su uso temporal, hasta que se pueda iniciar el tratamiento definitivo de forma segura, en pacientes de alto riesgo con TEV que no pueden recibir anticoagulación.

*Existe un alto grado de confianza en que la recomendación debería llevarse a cabo.