De la revisión realizada extraemos que, en los pacientes con cefalea en racimos, para descartar alteraciones de la conducción cardiaca, sería recomendable realizar un electrocardiograma (ECG) antes del inicio del tratamiento con verapamilo y, posteriormente, antes y después de cada aumento de dosis. Una vez establecida la dosis efectiva podría realizarse un ECG anual o cada 6 meses. Estos ECG cobrarían mayor importancia con dosis mayores de 480 mg/día, pudiendo ser necesaria la supervisión por un cardiólogo.
La ficha técnica consultada de verapamilo(1), no hace ninguna mención explícita a la necesidad de estudio de ECG del paciente. No obstante, señala que está contraindicado en diversas alteraciones de la conducción cardiaca: bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo o tercer grado (excepto en pacientes con un marcapasos artificial), síndrome del nodo sinusal enfermo (excepto en pacientes con un marcapasos artificial) y pacientes con flutter o fibrilación auricular que tengan un tracto AV accesorio de conducción (síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Lown-Ganong-Levine). Además advierte de que se use con precaución en BAV de primer grado y de que la aparición de BAV de segundo o tercer grado, así como la aparición de bloqueo de rama requieren la interrupción de las siguientes dosis. También podría originar bradicardia y, en casos extremos, asístole.
Hemos de señalar que la cefalea en racimos no se encuentra entre las indicaciones recogidas en la ficha técnica y que, además, según la misma, la dosis diaria no debe exceder de 480 mg en un tratamiento a largo plazo.
Sin embargo, en otros documentos consultados esta indicación queda recogida como fuera de ficha, se plantean dosis mayores y se señala la necesidad de estudio con ECG en estos pacientes.
Según el manual sobre cefaleas de la Sociedad Española de Neurología(2), el verapamilo está contraindicado en bloqueos de rama del haz de Hiss y en BAV. Indica que, con dosis mayores de 480 mg/día es necesario realizar controles con ECG antes de cada incremento de dosis (NE-IV; GR-C*).
Y la European Academy of Neurology, en su guía de práctica clínica sobre el tratamiento de este tipo de cefalea(3) explica que el verapamilo tiene efectos cardiacos inotropos y cronotropos y que pueden desarrollarse cambios serios en el ECG incluso durante la toma de dosis estables, por lo que es preciso hacer seguimientos ECG periódicos. Afirma que es obligatorio hacer un ECG antes de empezar con verapamilo y que, una vez alcanzada la dosis de 480 mg, habría que repetirlo con cada aumento de 160 mg y, de manera opcional, hacer un ECG de ejercicio antes de cada aumento de 80 mg. Las dosis elevadas (hasta 1.000 mg /día) podrían mantenerse con un control ECG regular y bajo la supervisión eventual de un cardiólogo.
El sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice sobre la cefalea en racimos(4) refiere que antes de iniciar el tratamiento con verapamilo debe realizarse un ECG para excluir una bradicardia o cualquier otra anomalía de la conducción (en especial un alargamiento del intervalo PR). Y posteriormente el ECG se repite antes de cada aumento de dosis, para comprobar si se ha desarrollado algún tipo de bloqueo.
El SE de UpToDate sobre el tratamiento de la cefalea en racimos(5) también considera que, para evaluar la presencia de retrasos en la conducción cardíaca, debería realizarse un ECG tras cada aumento de dosis por encima de una dosis diaria total de 480 mg. Añade que algunos expertos recomiendan además realizarlo antes de iniciar el tratamiento con verapamilo.
Esta información concuerda con la de la evaluación del fármaco de Lexicomp disponible en UpToDate(6). En ella se indica que se realice un ECG antes de iniciar el tratamiento y en cada aumento de dosis cuando esta sea mayor de 480 mg/día.
Por su parte, el SE de DynaMed sobre la cefalea en racimos(7), en cuanto a la monitorización con ECG, recomienda que:
- Se realice un ECG antes de iniciar el tratamiento con verapamilo.
- Si se alcanza la dosis diaria de 480 mg, realizar un ECG 1-2 semanas después de cada aumento de 160 mg.
- Se considere realizar un ECG de ejercicio antes de aumentar la dosis a 80 mg adicionales.
- Se realice un seguimiento regular del ECG si se ha alcanzado la dosis máxima de 1.000 mg y se considere también la supervisión de un cardiólogo.
- Una vez alcanzada la dosis efectiva, realizar un ECG cada 6 meses.
De forma similar, la evaluación del fármaco de Micromedex(8) , debido al efecto potencial del verapamilo sobre la función cardiaca, que ocurre hasta en el 20% de los pacientes con cefalea en racimos, recomienda realizar un ECG antes de iniciar el tratamiento y con cada aumento de dosis, así como una monitorización regular con ECG a lo largo del tratamiento, pudiendo ser necesario el seguimiento por un cardiólogo con dosis de 1.000 mg/día. En su sugerencia de régimen de titulación de la dosis propone realizar el ECG a las 2 semanas del aumento de cada dosis (también con dosis menores de 480 mg/día y aumentos de 80 mg), e indica que solo se podría seguir escalando dosis si no aparecen anomalías en el ECG.
En último lugar citamos un documento de consenso multidisciplinar(9) que aporta la perspectiva del cardiólogo (la dosis máxima recomendada en cardiología es de 480 mg/día): considera necesario evaluar el ECG antes del inicio del tratamiento y, posteriormente, antes de aumentar por encima de 400 mg, 600 mg, 800 mg y 1000 mg; se recomienda un ECG anual si se usan dosis mayores de 480 mg y, en caso de bradicardia sinusal, BAV de primer grado o síntomas como síncope, fatiga o mareos, un Holter.
