La información contenida en los documentos consultados sugieren que en heridas infectadas, para reducir la carga bacteriana, el método de primera elección es el desbridamiento quirúrgico cuando sea posible; el mecánico y el enzimático se deberian utilizar como coadyuvantes o cuando no se puede realizar el quirúrgico. Siempre se debe tener en cuenta la situación del paciente y los protocolos locales.
Los sumarios de evidencia (SE)(1-3) consultados que abordan el manejo de heridas infectadas, señalan que el desbridamiento quirúrgico por escisión es la opción más apropiada para eliminar grandes áreas de tejido necrótico o infectado y siempre está indicado cuando hay evidencia de infección. Las heridas pueden requerir incluso un desbridamiento seriado en el quirófano. En las personas que por cualquier razón no toleran el desbridamiento quirúrgico, seriado o no, el desbridamiento enzimático, mecánico o autolítico constituye una alternativa. También se sugiere considerar el biodesbridamiento con larvas, que pueden eliminar el tejido necrótico y desvitalizado a la vez que promueven el desarrollo de tejido de granulación. En uno de estos SE(1) se hace referencia a un estudio en el que se evaluaron los marcadores moleculares en pacientes con heridas crónicas para guiar el desbridamiento quirúrgico (antes y después del desbridamiento) y cuyos resultados indican que el desbridamiento quirúrgico disminuye la carga bacteriana y estimula la contracción y la epitelización de la herida(4).
Los documentos de consenso de profesionales tanto internacionales como nacionales ofrecen orientación actualizada sobre el cuidado de heridas infectadas tanto crónicas como quirúrgicas(5-8). Con respecto al desbridamiento, indican que su objetivo principal es eliminar los componentes microbianos y no microbianos de la herida, incluyendo biopelículas, tejido desvitalizado, citocinas y proteasas, utilizando el método más eficaz disponible con los menores efectos secundarios.
Entre los diversos métodos de desbridamiento, el desbridamiento selectivo con bisturí y el desbridamiento quirúrgico se han reconocido ampliamente como el método de referencia debido a su eficacia para eliminar el biofilm y el tejido desvitalizado, que constituyen un importante retraso en la cicatrización(8). Se propone un nuevo enfoque denominado desbridamiento integral, mediante el uso combinado de los diferentes métodos de desbridamiento, pero complementarios entre si, en la misma herida. Al adoptar el concepto de desbridamiento integral se realiza un enfoque personalizado centrado en el paciente (considerando la comodidad y las preferencias del paciente) y las necesidades de cuidado de la herida para seleccionar un método de desbridamiento(8).
El documento de consenso elaborado por el International Wound Infection Institute (IWII) sobre la infección de heridas en la práctica clínica, traducido al castellano y asumido por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión (GNEAUPP)(6), contiene una tabla (tabla 10), en la que describen los diferentes tipos de desbridamiento, ventajas y algunas consideraciones. Según este documento en la actualidad, los datos clínicos disponibles no respaldan que un método de desbridamiento sea más eficaz que otro y tampoco se ha establecido la frecuencia óptima de desbridamiento. Como se indica en la tabla 10, algunos métodos de desbridamiento (por ejemplo, el desbridamiento quirúrgico) eliminan rápidamente los microorganismos del lecho de la herida. Antes de elegir un método de desbridamiento se deben tener en cuenta el contexto clínico, los objetivos asistenciales, la experiencia del clínico y los recursos locales disponibles. Este documento tambien añade que dado que las biopelículas se encuentran tanto en la superficie como en las profundidades del tejido del lecho de la herida, los métodos de desbridamiento más eficaces son aquellos que eliminan de forma rápida, agresiva y exhaustiva el tejido no viable, los microorganismos y los desechos de la herida. Para ello se siguen métodos quirúrgicos y mecánicos (por ejemplo, almohadillas de monofilamento/de fibra única/espuma y desbridamiento ultrasónico).
Se ha seleccionado, además, una revisión sistemática Cochrane(9) (cuarta actualización) que evalúa el efecto de diferentes métodos de desbridamiento en la tasa de desbridamiento y cicatrización de las heridas quirúrgicas infectadas. Los criteros de inclusión de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) fueron que la muestra estuviera compuesta por personas con una herida quirúrgica que requería desbridamiento, y que informaran del tiempo transcurrido hasta el desbridamiento completo de la herida o del tiempo hasta la cicatrización de la herida, o ambos. Esta actualización incluye seis ECA con 265 participantes de entre 3 y 91 años, con heridas quirúrgicas infectadas, en las que se exploran y se comparan diversos métodos de desbridamiento. Los ECA fueron realizados entre 1979 y 2014, debido a la heterogeneidad de los estudios, no fue posible realizar un metanálisis y los resultados se expresaron de manera narrativa. Las seis comparaciones presentadas dependieron de un único estudio pequeño con evidencia de certeza baja o muy baja. Los autores concluyeron que continúa la incertidumbre con respecto a la evidencia de los efectos de los diferentes métodos de desbridamiento en el desbridamiento completo de la herida y la cicatrización de las heridas quirúrgicas; que se necesitarian ECA con poder estadístico suficiente y metodológicamente sólidos que evalúen las intervenciones contemporáneas de desbridamiento de las heridas quirúrgicas para guiar la toma de decisiones clínicas. Ante la ausencia de evidencia suficiente y de alta certeza, los clínicos deben guiarse por los formularios y protocolos locales vigentes para el tratamiento de heridas al seleccionar un método de desbridamiento para heridas quirúrgicas.
