No existe consenso entre los documentos consultados en cuanto a cuándo iniciar el tratamiento de la osteoporosis en los pacientes con cáncer de próstata en tratamiento con deprivación hormonal. Aunque algunos plantean iniciarlo únicamente cuando hay una osteoporosis establecida, la mayoría también lo recomiendan en los pacientes con osteopenia que tienen factores de riesgo adicionales, cuando el riesgo de fractura de cadera a los 10 años es ≥3% o de una fractura mayor ≥20% o cuando hay un descenso anual de densidad ósea >5%.
La Sociedad Española de Oncología Médica(1), en su consenso sobre el manejo de la salud ósea de los pacientes con cáncer explica que tanto los bifosfonatos como el denosumab se han mostrado eficaces en los pacientes con cáncer de próstata en tratamiento con terapia deprivación androgénica: zolendronato ha mostrado preservar densidad mineral ósea y denosumab ha mostrado reducir las fracturas vertebrales. Por ello denosumab sería el tratamiento de elección en los pacientes de alto riesgo. Denosumab sería apropiado cuando el riesgo de recurrencia del cáncer es bajo y zolendronato cuando se priorizan los posibles efectos antitumorales.
El documento señala que las guías recomiendan iniciar el tratamiento de manera precoz tras la instauración de la deprivación androgénica en los hombres con osteoporosis (puntuación T ≤-2,5), fracturas previas u osteopenia con factores de riesgo (por ejemplo ≥70 años).
Esta información queda reflejada en su vía clínica (ver en su figura 2) en la que se propone iniciar tratamiento antirresortivo en pacientes con puntuación T ≤-2,5 o fractura previa y considerar su inicio en pacientes con osteopenia y factores de riesgo adicionales (por ejemplo, deprivación androgénica prolongada, edad avanzada, corticoides sistémicos, deformidad vertebral observada en radiografía o densitometría).
La guía de práctica clínica (GPC) sobre osteoporosis incluida en el catálogo de Guiasalud(2) propone, para la osteoporosis del varón, utilizar una estrategia de elección de tratamiento farmacológico similar a la de la mujer. Según su algoritmo (figura 1), está indicado iniciar tratamiento farmacológico en la mujer con riesgo muy alto, alto y moderado:
- Riesgo muy alto: ≥ 2 fracturas vertebrales, 1 fractura vertebral o de cadera con T <‐3,0 o T <‐3,5.
- Riesgo alto: fractura por fragilidad, T <‐2,5, densitometría baja con factores de riesgo mayores (sobre todo si T ≤‐2 y factores fuertemente asociados con el riesgo de fractura, como hipogonadismo, menopausia precoz, o tratamiento con glucocorticoides o antagonistas de hormonas sexuales).
- Riesgo moderado: <65 años sin fracturas previas con T en columna <‐2,5 pero con T de cuello femoral >‐2,0.
Para el tratamiento en los hombres propone usar alendronato o risendronato; en caso de no tolerar o no ser conveniente la vía digestiva o tener mayor edad (> 75 años) zolendronato o denosumab; y teriparatida quedaría para osteoporosis establecida con mayor riesgo de fractura.
Según el consenso sobre osteoporosis de la Junta de Andalucía(3), en hombres con deprivación androgénica se recomienda tratar si puntuación T<-2,5 desviaciones estándar, siendo de elección el zolendrónico, y denosumab la alternativa.
Un boletín farmacoterapéutico de 2023(4) sobre el tratamiento farmacológico de la osteoporosis explica que, según los datos disponibles, los efectos beneficiosos sobre el riesgo de fracturas se limitan a pacientes con osteoporosis definida por la presencia de fracturas vertebrales preexistentes y/o aquellos con valores de DMO con puntuación T ≤-2,5. Menciona que, debido a la escasez de estudios en hombres, la mayoría de recomendaciones para ellos se extrapolan de los estudios en mujeres.
En su tabla 1 aporta la información sobre los fármacos aprobados en España para el tratamiento y/o prevención de la osteoporosis: eficacia, vía de administración, posología, coste y si su uso está autorizado en hombres. Los bifosfonatos se consideran de elección y denosumab de segunda línea.
Se han consultado además sumarios de evidencia (SE)(5,6) y GPC(7-14) elaborados fuera de nuestro entorno sanitario.
BMJ Best Practice(5), en su SE sobre osteoporosis indica que se considere el tratamiento farmacológico en los varones ≥50 años con cualquiera de las siguientes condiciones:
- Fractura de cadera o vertebral, independientemente de la puntuación T.
- Fractura de pelvis, húmero proximal o antebrazo distal en una persona con baja masa ósea u osteopenia.
- Puntuación T ≤-2,5 en cuello femoral, cadera total, columna lumbar o 33% del radio.
- Puntuación T entre –1,0 y –2,5 en el cuello femoral o la cadera total y una probabilidad a 10 años de una fractura de cadera ≥3% o una probabilidad a 10 años de una fractura mayor relacionada con la osteoporosis ≥20% (según FRAX).
Considera que los bifosfonatos orales son el tratamiento de elección en primera línea para los hombres con osteoporosis y alto riesgo de fractura. Refiere que denosumab ha mostrado reducir la incidencia de fractura vertebral en hombres con cáncer de próstata no metastásico.
UpToDate(6) aborda el manejo de la osteoporosis secundaria a al tratamiento de deprivación androgénica en un sumario específico sobre los efectos secundarios del mismo. Sus autores, en línea con las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (2019 y 2020), Cancer Ontario (2017) y National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2021), sugieren instaurar un inhibidor de los osteoclastos (en la mayoría de pacientes, denosumab mejor que bifosfonatos), en los pacientes sin metástasis que reciben tratamiento antiandrogénico a largo plazo (más de 6 meses) si presentan:
- Osteoporosis (puntuación T ≤-2,5 en el cuello femoral, cadera total, o columna lumbar).
- O probabilidad a 10 años de una fractura de cadera ≥3% (utilizando FRAX u otro algoritmo).
- O probabilidad a 10 años de una fractura mayor relacionada con la osteoporosis ≥20%.
No obstante, comenta que la European Society of Medical Oncology (2020) también sugiere tratar a los individuos con puntuación T <-2 y aquellos con puntuuación T >-2 que presentan dos de los siguientes factores de riesgo: >65 años, T <-1,5, tabaquismo (actual o pasado), índice de masa corporal <24, antecedentes familiares de fractura de cadera, antecedentes personales de fractura por fragilidad después de los 50 años o corticoides orales >6 mses.
También existen pequeñas discrepancias entre las GPC más recientes respecto al momento del inicio del tratamiento.
La European Association of Urology (2026)(7) recomienda instaurar tratamiento antirresortivo en los pacientes en tratamiento de deprivación androgénica >6 meses que presentan una puntuación T <-2,5 o tienen un factor de riesgo adicional de osteoporosis o una pérdida ósea anual confirmada >5%, o en casos de fractura grave. Comenta que alendronato, risedronato, zoledronato y denosumab han mostrado prevenir la pérdida ósea en hombres con cáncer de próstata localmente avanzado y metastásico sensible a hormonas en tratamiento con deprivación androgénica.
Para el Royal College of Radiologists (2026)(8) recibir tratamiento de deprivación hormonal menos de 6 meses no implica por sí solo necesidad de instaurar tratamiento. Sí lo recomiendan en los pacientes en tratamiento combinado (hormonal y otro). En aquellos únicamente en tratamiento hormonal >6 meses propone considerar el tratamiento si presenta al menos dos de las siguientes circunstancias:
- >70 años.
- <70 años con puntuación T en columna lumbar, cadera total o cuello femoral <-1,0.
- Antecedente de fractura osteoporótica.
El National Osteoporosis Guideline Group de Reino Unido (2024)(9) recomienda que en los pacientes en tratamiento de deprivación androgénica se use el índice FRAX para determinar el inicio del tratamiento, considerando la deprivación androgénica como causa secundaria de osteoporosis. El tratamiento se instauraría en aquellos pacientes con riesgo alto o muy alto según muestran la figura 1 y la figura 2. Según esta guía tanto los bifosfonatos como el denosumab son eficaces para prevenir la pérdida de masa ósea en hombres con cáncer de próstata tratados con deprivación androgénica, aunque no se han demostrado sus efectos en el riego de fractura.
La última versión de la guía de cáncer de próstata del NCCN (2026)(10) recomienda que reciban tratamiento para la osteoporosis los pacientes tratados con deprivación androgénica que tengan antecedentes de fractura de cadera o columna (independientemente de su densidad mineral ósea) y aquellos ≥50 años con osteopenia (puntuación T entre -1.0 y -2.5) de cuello femoral o cadera total con un riesgo a 10 años de una fractura de cadera ≥3% o de una fractura mayor relacionada con la osteoporosis ≥20%, calculado por FRAX (considerando el tratamiento de deprivación como osteoporosis secundaria). Señala que los antirresortivos que incrementan la densidad mineral ósea durante el tratamiento de deprivación incluyen denosumab, zolendrónico y alendrónico.
Cancer Care Ontario (2025)(11) recomienda instaurar denosumab (bifosfonatos si intolerancia o no disponibilidad) en los pacientes con cáncer de próstata (metastásico o no) con terapia de deprivación androgénica que tienen alto riesgo de fractura. Explica que, en esta población, a diferencia de los bifosfonatos, que solo han mostrado mejorar la densidad mineral ósea, denosumab ha mostrado reducir el riesgo de fracturas.
Sin embargo, Cancer Care Alberta (2024)(12) recomienda tratar con bifosfonatos a los pacientes con cáncer de próstata no metastásico; no contempla en estos pacientes el uso de denosumab. El tratamiento sólo estaría indicado en aquellos con osteoporosis, pero no en caso de osteopenia.
Para Osteoporosis Canada (2023)(13) también el tratamiento de elección serían los bifosfonatos (figura 2) en aquellos casos en que se sugiere o recomienda iniciar tratamiento (figura 1).
Por último, el Royal Australian College of General Practitioners (2024)(14) recomienda tratar, a menos que esté contraindicado, con antirresortivos a todos los varones en tratamiento de deprivación hormonal que tengan antecedente de fractura por traumatismo mínimo. Respecto a la prevención primaria indica que no hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones basadas en la evidencia para los pacientes con cáncer de próstata tratados con deprivación hormonal. No obstante, añade que, en consonancia con las recomendaciones generales de la propia guía sobre, otras poblaciones, debería instaurarse tratamiento antirresortivo en los ≥70 años con puntuación T ≤-2,5, en los que presentan una pérdida anual de densidad mineral ósea del 5-10% o en aquellos con un riesgo absoluto a 10 años de fractura osteoporótica mayor ≥20% o de fractura de cadera ≥3%.
