Tras la revisión realizada concluimos que:
- En pacientes de edad avanzada el fármaco antidepresivo que, en general, se considera recomendado es la sertralina. Otras opciones son escitalopram y citalopram (a dosis máximas de 10 y 20 mg, respectivamente); algunos documentos mencionan la duloxetina.
- Estos fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también serían los fármacos de elección en caso de trastorno de ansiedad generalizada en el paciente anciano.
- Las benzodiazepinas (BZD) no se recomiendan como tratamiento de primera línea para la ansiedad debido a los efectos adversos asociados (fundamentalmente en el paciente de edad avanzada) y el riesgo de dependencia. En caso de utilizarse debería ser a dosis mínimas y durante un periodo corto de tiempo (< 4 semanas).
En un documento de consenso de 2022 de nuestro contexto sanitario sobre la selección y deprescripción de los antidepresivos(1) se informa que:
- Los ISRS sertralina y citalopram serían los indicados para uso en pacientes ancianos, teniendo en cuenta que en caso de citalopram no se debe superar la dosis de 20 mg/día.
- Trazodona, mirtazapina y mianserina son seguros y útiles para la inducción del sueño en ancianos.
- Duloxetina es también segura en ancianos.
En este documento se describe que para el manejo de los trastornos de ansiedad se utilizan los fármacos antidepresivos de segunda generación, siendo de primera elección los ISRS. En cuanto a las BZD se indica que pueden ser útiles como terapia adyuvante al principio del tratamiento, particularmente para la ansiedad o agitación aguda, para ayudar a los pacientes en momentos de crisis agudas o mientras esperan el inicio de la eficacia adecuada de los ISRS. Añade que debido a los problemas de dependencia deben utilizarse en un periodo corto. Una vez que el paciente responde al antidepresivo, las BZD se deben reducir gradualmente.
Entre las referencias del documento se encuentra un boletín de información farmacoterapéutica sobre el tratamiento de la depresión en atención primaria(2) en el que se indica que en ancianos el fármaco recomendado es la sertralina iniciándose con la dosis más baja posible. Entre las precauciones se destaca que en el caso de utilizar citalopram o escitalopram en ancianos, no se debe superar las dosis máximas de 20 mg/día y 10 mg/día, respectivamente, por su asociación con prolongación del intervalo QT. También se cita otro boletín de información farmacoterapéutica(3) en que se proponen como antidepresivos de elección en ancianos sertralina, mirtazapina y citalopram, iniciándose a la dosis más baja posible.
Ambos boletines informan que el tiempo requerido para observar el efecto completo de los antidepresivos en ancianos suele ser superior a las 4 semanas que se requieren habitualmente.
Por otra parte, en varios documentosde consenso(4-7) que abordan la deprescripción o prescripción adecuada en personas mayores se destaca la necesidad de deprescribir las BZD (e hipnóticos Z [zopiclona, zolpidem]) cuando se utilizan más de 4 semanas o de evitar su inicio. En uno de estos documentos(6) se plantea como recomendación evitar las BZD en personas mayores (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)*. Se argumenta que los adultos mayores presentan mayor sensibilidad a las BZD y menor metabolismo de los fármacos de acción prolongada y que su uso continuado puede generar dependencia física clínicamente significativa. Además explica que, en general, todas las BZD aumentan el riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes de tráfico en adultos mayores.
Se han revisado adicionalmente guías de práctica clínica (GPC)(8-10) y sumarios de evidencia(11,12) que hablan del manejo de la depresión en el anciano y destacamos que coinciden en recomendar los ISRS (sertralina, en general) como tratamiento de elección.
En la GPC más reciente(8) encontramos que:
- Se recomienda que los médicos consideren la sertralina o la duloxetina como medicamentos de primera línea para un episodio agudo de depresión mayor en adultos mayores. Las alternativas incluyen escitalopram y citalopram, debido a la baja probabilidad de interacciones farmacológicas, pero la preocupación por el intervalo QTc puede limitar la dosis a niveles subterapéuticos. [Grado A de recomendación]*
- Los médicos deberían evitar el uso de BZD para el tratamiento de los síntomas depresivos en pacientes de edad avanzada. [Grado de recomendación B]*
En otra de las guías los principios activos sugeridos son escitalopram o sertralina(9) y en la tercera de ellas(10) no se especifica el ISRS recomendado pero la destacamos porque sostiene que en depresión geriátrica no se recomienda el tratamiento ansiolítico junto con el antidepresivo actual.
En el sumario de evidencia de DynaMed sobre depresión en el anciano(11) se plantea considerar la sertralina o la duloxetina en adultos mayores con un episodio agudo. Según el sumario la sertralina tiene un perfil de efectos adversos relativamente seguro; la duloxetina puede considerarse en pacientes con otras afecciones dolorosas concomitantes, como fibromialgia, neuropatía diabética, neuropatía periférica, dolor crónico o incontinencia urinaria. Como alternativa se indica que pueden considerar el escitalopram y el citalopram debido a la baja probabilidad de interacciones farmacológicas.
Del sumario de evidencia de UpToDate sobre la depresión en la tercera edad(12) extraemos en relación a la farmacoterapia que:
- Los ISRS se consideran el tratamiento de primera línea para los trastornos depresivos en adultos mayores debido a su mejor tolerabilidad, facilidad de uso y seguridad general, especialmente en caso de sobredosis. Entre las diferentes opciones se considera que escitalopram, citalopram y sertralina son una buena opción para el tratamiento inicial de la depresión en la mayoría de los adultos mayores. Destaca que en pacientes de 60 años o más, la dosis máxima recomendada de citalopram es de 20 mg al día debido al riesgo de prolongación del intervalo QT dependiente de la dosis, que puede provocar arritmias.
- La dosis inicial del antidepresivo elegido debería ajustarse al adulto mayor, generalmente reduciendo a la mitad la dosis inicial habitual para pacientes más jóvenes. Comenzar con dosis iniciales más bajas compensarán la disminución de la eliminación del fármaco en adultos mayores, minimizarán los efectos secundarios iniciales y favorecerán la adherencia y el mantenimiento del tratamiento. Sin embargo, a menudo se requiere alcanzar dosis terapéuticas completas (el mismo rango de dosis terapéutica que en adultos jóvenes) para lograr la respuesta deseada (remisión completa).
- En pacientes mayores, una respuesta antidepresiva completa puede no ocurrir hasta después de 8 a 12 o incluso 16 semanas de terapia.
- Los pacientes deberían acudir a consulta médica entre dos y cuatro semanas después de comenzar el tratamiento para evaluar la respuesta, controlar los efectos secundarios y abordar cualquier complicación o empeoramiento.
- Las tasas de recaída en adultos mayores son más altas que en poblaciones más jóvenes. En el caso de los pacientes de edad avanzada que sufren recaídas o recidivas frecuentes, o que padecen un trastorno depresivo persistente, puede ser necesario un tratamiento a largo plazo; para los pacientes que requieran un tratamiento continuo durante más de dos o tres años, puede resultar útil consultar a un psiquiatra.
Reseñar que los ISRS también han mostrado ser eficaces en pacientes con edad avanzada y trastorno por ansiedad generalizada y son considerados el tratamiento de primera línea, según los sumarios de evidencia que abordan esta patología y han sido consultados(13-15). Según estos documetnos, el uso de las BZD estaría indicado a corto plazo durante las crisis, para prevenir el empeoramiento del sueño o la ansiedad que puede ocurrir al inicio del tratamiento con ISRS o en caso de síntomas graves antes de que comience el efecto de los antidepresivos.
Por último comentar que una revisión sistemática(16) que evaluó el tratamiento farmacológico de la ansiedad en adultos de edad avanzada (de 60 años o más) encontró que los antidepresivos eran más eficaces que el placebo para reducir los síntomas de ansiedad, con evidencia que respaldaba su seguridad y tolerabilidad. En los análisis de subgrupos planificados, se observó una mayor reducción de los síntomas de ansiedad con los ISRS (sertralina, citalopram, escitalopram y paroxetina) (diferencia de medias estandarizada [DME] -1.84; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2.52 a -1.17) en comparación con los ISRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina) (DME -0.46 [IC del 95%: -0.65 a -0.27]), sin diferencias en la respuesta o la remisión. Las evidencias sobre la eficacia y la seguridad de las benzodiazepinas en personas de edad avanzada fueron débiles y para los autores la escasa evidencia sobre las BZD no respalda su uso rutinario en el tratamiento de la ansiedad en adultos mayores..
*Ver en documento completo.
