Preevid

Son varias las preguntas formuladas previamente al servicio Preevid, en las que se abordan las indicaciones de tratamiento en pacientes adultos (no gestantes) diagnosticados de hipotiroidismo subclínico (HSC). En la más reciente⁽¹⁾, de 2015, se establecía que el tratamiento está indicado, basado en consenso de expertos, cuando la TSH presenta valores por encima de 10 mUI/L También en pacientes menores de 70 años con valores de TSH entre 4,5 a 10 mUI/L, si presentaban síntomas sugestivos de hipotiroidismo o tenían títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (ATPO, por sus siglas en inglés), así como en mujeres gestantes, o que deseaban un embarazo, o en mujeres con una disfunción en la ovulación e infertilidad.

Centrándonos en guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia de publicación o actualización posterior, las recomendaciones más recientes sobre el manejo del paciente adulto (no gestante) con HSC confirmado serían:

• Tratar con levotiroxina a pacientes con niveles de TSH ≥ 10 mUI/L en dos resultados de análisis, realizados con 3 meses de diferencia.
• En caso de niveles de TSH < 10 mUI/L se trataría a pacientes < 65-70 años con síntomas compatibles con hipotiroidismo, con anticuerpos ATPO positivos, bocio, antecedentes de cirugía tiroidea, cardiopatía o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, y en la etapa preconcepcional, para aquellas mujeres con disfunción ovulatoria o infertilidad que planean un embarazo.
• No se tratarían con levotiroxina los pacientes mayores de 65-70 años con niveles de TSH < 10 mUI/L.

Respecto al caso de la paciente planteado, consideramos que debería solicitarse la determinación de anticuerpos ATPO y en caso de positividad, se podría valorar, tras consensuar la decisión con ella, iniciar tratamiento con levotiroxina para ver si mejora la sintomatología que presenta. Si se decide tratar, iniciar levotiroxina con dosis baja (25-50 mcg/día) y ajustar cada 4-6 semanas según TSH.

La GPC de NICE sobre enfermedad tiroidea⁽²⁾, actualizada en 2023, plantea:

• Considerar la posibilidad de medir los anticuerpos ATPO en adultos con niveles de TSH por encima del rango de referencia; no es necesario repetir la determinación de dichos anticuerpos en nuevas evaluaciones.
• Al valorar si iniciar o no un tratamiento para el HSC, se han de tener en cuenta los factores que podrían sugerir una enfermedad tiroidea subyacente, tales como la presencia de síntomas de hipotiroidismo, antecedentes de tratamiento con yodo radiactivo o cirugía tiroidea, o niveles elevados de  anticuerpos ATPO.
• Considerar el uso de levotiroxina en adultos con HSC que presenten un nivel de TSH de 10 mUI/L o superior en dos ocasiones distintas, con un intervalo de 3 meses entre ambas.
• Considerar un tratamiento de prueba de 6 meses con levotiroxina en adultos menores de 65 años con hipotiroidismo subclínico que presenten un nivel de TSH por encima del rango de referencia, pero inferior a 10 mUI/L, en dos ocasiones distintas, con un intervalo de 3 meses entre ambas, y síntomas de hipotiroidismo. Si los síntomas no mejoran tras iniciar el tratamiento con levotiroxina, volver a medir la TSH; si el nivel sigue elevado, ajustar la dosis. Si los síntomas persisten a pesar de que la TSH sérica se encuentre dentro del rango de referencia, considerar la suspensión de la levotiroxina. En este caso (al igual que en pacientes con  HSC no tratado) se sugiere medir la TSH y la T4 libre (T4L):
• una vez al año si presentan características que sugieran una enfermedad tiroidea subyacente, como antecedentes de cirugía tiroidea o niveles elevados de autoanticuerpos tiroideos; o
• una vez cada 2 a 3 años si no presentan características que sugieran una enfermedad tiroidea subyacente.

Una GPC coreana de 2023 sobre el manejo del HSC⁽³⁾ menciona que:

• Tras la detección inicial de HSC, deberían medirse los niveles de TSH y los ATPO - preferiblemente después de 2 a 3 meses - para orientar las decisiones sobre el tratamiento con levotiroxina y predecir el pronóstico. (Recomendación fuerte; calidad de la evidencia moderada)*
• La presencia de niveles elevados de TSH y bajos de T4L al momento del diagnóstico, anticuerpos ATPO positivos, la duplicación de los niveles de TSH durante el seguimiento, el sexo femenino y la tiroiditis constituyen factores de riesgo para la progresión hacia un hipotiroidismo clínico. Por tanto, en el seguimiento y el tratamiento se deberían tener en cuenta estos factores. (Débil; moderada)*

Sobre el  tratamiento con levotiroxina una vez confirmado el diagnóstico de HSC persistente (el rango de referencia de la TSH en Corea es de 0,6 a 6,8 mUI/L; el HSC se clasifica como leve, TSH de 6,8 a 10 mUI/L,  o grave, TSH >10 mUI/L), indica que:

• Por lo general, no se recomienda el tratamiento con levotiroxina para el HSC leve en adultos <70 años. (Débil; moderada)*
• En caso de HSC grave en adultos <70 años: 1) El tratamiento con levotiroxina es necesario si el HSC se acompaña de una enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca subyacentes (Fuerte; moderada)*. 2) Se puede considerar el tratamiento con levotiroxina para mejorar la dislipidemia concomitante (Débil;moderada)*.
• El tratamiento con levotiroxina no está indicado para el HSC leve en personas ≥70 años. (Fuerte; alta)*
• Por lo general, no se recomienda el tratamiento con levotiroxina para el HSC grave en personas ≥70 años. (Débil;moderada)*
• El HSC que no se trata con LT4 debe someterse a un seguimiento periódico, estableciendo los intervalos de control en función de la gravedad (Débil; moderada).

No obstante, la guía añade que en <70 años con HSC leve y en ≥70 años con HSC grave debería considerarse el tratamiento con levotiroxina si los niveles de TSH continúan aumentando, los anticuerpos ATPO son positivos (tiroiditis autoinmune), o si el paciente presenta bocio o antecedentes de cirugía tiroidea. Se tomará una decisión individualizada considerando sus circunstancias particulares y los posibles riesgos.

Entre las recomendaciones de otra GPC brasileña sobre hipotiroidismo primario⁽⁴⁾ se incluyen:

• En pacientes < 65 años con cardiopatía o con un riesgo cardiovascular elevado que presentan HSC, debería iniciarse tratamiento cuando los niveles séricos de TSH sean ≥ 10 mUI/L, a fin de evitar los riesgos de insuficiencia cardíaca, disfunción endotelial, eventos de cardiopatía coronaria y muerte.
• En pacientes < 65 años con cardiopatía o con un riesgo cardiovascular elevado que presentan HSC y niveles de TSH > 7,0 mIU/L, debería considerarse el tratamiento para evitar el riesgo de mortalidad por cardiopatía coronaria.
• Debería considerarse el tratamiento con levotiroxina en pacientes con HSC y dislipidemia aterogénica, especialmente cuando los niveles de TSH son ≥ 10 mUI/L.

En esta guía también se indica que se debería considerar el tratamiento en pacientes de edad avanzada (≥65 años) con niveles de TSH persistentemente superiores a 10 mUI/L, especialmente en aquellos con un riesgo cardiovascular elevado. No obstante, se recomienda un enfoque más cauto y conservador para los pacientes de edad muy avanzada (≥80 años), en particular para los mayores de 85 años, en quienes los riesgos del tratamiento pueden superar los posibles beneficios; una estrategia de observación —que incluya el seguimiento periódico de la función tiroidea y tenga en cuenta la calidad de vida y la esperanza de vida— parece ser la mejor opción para estos pacientes.

El autor del sumario de evidencia de UpToDate sobre HSC en adultos no gestantes⁽⁵⁾ sugiere tratar con levotiroxina a pacientes con concentraciones de TSH ≥10 mUI/L (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables), teniendo en cuenta el mayor riesgo de progresión hacia un hipotiroidismo manifiesto y los datos que vinculan el HSC con la aterosclerosis y el infarto de miocardio.

Comenta que el tratamiento sistemático de pacientes asintomáticos con valores de TSH entre 4,5 y 10 mUI/L es controvertido y que su enfoque terapéutico se basa en la edad del paciente, el grado de elevación de la TSH y la presencia o ausencia de síntomas. Así:

• Ante TSH de 7,0 a 9,9 mUI/L: dado que se ha informado de una mayor mortalidad cardiovascular en personas más jóvenes con niveles de TSH en este rango, considera tratar a la mayoría de los pacientes menores de 65 a 70 años. Sin embargo, debido a la falta de beneficios observada al tratar a pacientes de mayor edad y a la preocupación de que estos puedan sufrir complicaciones derivadas de un tratamiento excesivo no intencionado, solo considera el tratamiento en pacientes mayores de 65 a 70 años que presenten síntomas claros y sugerentes de hipotiroidismo.
• Ante TSH por encima del límite superior del rango de referencia hasta 6,9 mUI/L: señala que trata a los pacientes menores de 65 a 70 años que presentan síntomas claros y sugerentes de hipotiroidismo. Los pacientes con títulos elevados de anticuerpos ATPO —quienes podrían evolucionar rápidamente hacia un hipotiroidismo manifiesto—, así como aquellos con bocio, también podrían beneficiarse de un tratamiento precoz. En pacientes de más edad (> 65 - 70 años) con TSH ≤ 6,9 mU/L, sugiere no administrar tratamiento (grado de recomendación 2C),  ya que los valores de TSH en este rango son adecuados para la edad (afirma que en octogenarios sanos, el límite superior del rango de referencia puede llegar a ser de 6 a 8 mUI/L) y existe riesgo de morbilidad cardiovascular y esquelética si se produce un sobretratamiento accidental.
• En personas con HSC persistente (con valores de TSH por encima del rango de referencia normal para la población general) que intentan concebir y presentan disfunción ovulatoria o infertilidad, también sugiere iniciar el tratamiento de sustitución con levotiroxina (grado de recomendación 2C)

En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice⁽⁶⁾ explica que muchos expertos recomiendan tratar con levotiroxina a los pacientes con HSC y TSH ≥10 mUI/L ya que el riesgo teórico de avance a hipotiroidismo manifiesto es elevado y existen pruebas de estudios observacionales de que estos pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular (aunque no está claro si el tratamiento con levotiroxina reduce estos riesgos).

En cuanto a los pacientes con HSC y TSH <10 mUI/L señala que existe controversia sobre si se debería tratar o no a los pacientes aunque, a pesar de la falta de pruebas sólidas, algunos expertos recomiendan el tratamiento en los siguientes grupos de pacientes:

• Mujeres embarazadas con niveles de TSH superiores al intervalo de referencia específico para el embarazo y anticuerpos ATPO positivos (si los anticuerpos son negativos se recomienda el tratamiento si la TSH es >10 mUI/L).
• Mujeres que están tratando de concebir y tienen antecedentes de infertilidad o disfunción ovulatoria.
• Adultos con evidencia o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o insuficiencia cardíaca, anticuerpos ATPO positivos o síntomas de hipotiroidismo.

En general, no se trataría a pacientes mayores de 70 años con TSH <10 mUI/L  debido al riesgo de complicaciones relacionadas con el tratamiento.

*Ver en el texto completo de la guía.