Uso de cookies Cerrar [X]

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar la experiencia de navegación del usuario. Las cookies utilizadas no contienen ningún tipo de información de carácter personal. Si continua navegando entendemos que acepta su uso. Dispone de más información acerca de las cookies y cómo impedir su uso en nuestra política de cookies.

Murciasalud >> BVMS >> Preevid
Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
Compartir:
  • Enviar a Me gusta en Facebook
  • Twittear
  • Whatsapp

Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: COVID-19, COVID-19: Tratamiento .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Cuándo estaría indicado colocar a un paciente adulto con asistencia respiratoria mecánica por infección grave por COVID-19 en posición de decúbito prono? Prone positioning in adult with mechanical respiratory support for severe COVID-19 infection .

Tal y como concluyen varias revisiones sistemáticas(1-4), en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el posicionamiento en prono durante la ventilación mecánica, en lugar de la posición en supino, aunque no está exenta de riesgos, reduce la mortalidad en situaciones clínicas específicas.

En consecuencia, el colocar al paciente en posición de decúbito prono es una intervención terapéutica recomendada en guías de práctica clínica (GPC) que abordan el manejo del paciente con SDRA que precisan asistencia respiratoria mecánica. Concretamente, las dos GPC(5,6) seleccionadas recomiendan la posición en decúbito prono durante al menos 12 horas por día en pacientes con SDRA moderado / grave (recomendación GRADE muy a favor(5) o una recomendación fuerte basada en evidencia de moderada a alta(6)).  Otra GPC(7) señala que estaría indicada:

  • En pacientes  con SDRA moderado a severo con relación PaO2: FiO2 < 150 mmHg y FiO2 ≥ 0,6.
  • De forma temprana dentro del curso de la enfermedad (idealmente < 48 horas), después de 12-24 horas de ventilación mecánica, para permitir la optimización del tratamiento.
  • Con un volumen tidal de 6 ml/kg.
  • Y considerando el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares si hay evidencia de asincronía con el ventilador.

Esta guía(7) revisa además sus contraindicaciones, su aplicación en circunstancias especiales y el procedimiento para llevarla a cabo de manera segura.

Señalar que en los documentos consultados se destaca la necesidad de disponer de suficientes recursos (personal y equipamiento) y experiencia para que esta maniobrase pueda realizar y monitorizar de forma segura.

En el caso concreto del paciente adulto con SDRA por COVID-19, el colocar el paciente en posición de decúbito prono:

El documento técnico del Ministerio de Sanidad sobre el manejo clínico del paciente con COVID-19 en unidades de cuidados intensivos (UCI)(8) establece que, en el paciente con ventilación mecánica, "cuando la Pa/FIO2, a pesar de administrar altas concentraciones de O2, es inferior a 150 es necesario colocar al paciente en decúbito prono lo antes posible y ventilar al paciente en esta posición al menos 16 horas". Añade que: los balances hídricos deberán ser negativos para evitar un exceso de líquidos en el pulmón; que la sedorrelajación puede considerarse en casos de asincronías; y también que se puede recurrir a la curarización pero su asociación con una menor mortalidad está cuestionada actualmente.

La guía provisional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave cuando se sospecha una  infección por el nuevo coronavirus (COVID-19)(9) también indica que en pacientes adultos con SDRA grave, se recomienda ventilación en prono durante 12 a 16 horas por día. Añade como observación que hay poca evidencia sobre la posición prono en mujeres embarazadas y que las gestantes pueden beneficiarse de ser colocadas en decúbito lateral.

En una GPC de la “Australian and New Zealand Intensive Care Society” sobre el COVID-19(10) se incluye en el manejo rutinario de la insuficiencia respiratoria asociada a COVID-19 el posicionamiento en prono indicando que la información actual sugiere que la ventilación en prono es efectiva en mejorar la hipoxia asociada con COVID-19.  Esta medida debería adoptarse en el contexto de una directriz del hospital que incluya el uso de Equipos de Protección Individual adecuados para el personal y que minimice el riesgo de eventos adversos (por ejemplo la extubación accidental).

En otra GPC realizada por varias Sociedades Científicas británicas(11) sobre el abordaje de los pacientes  críticos en la pandemia de COVID-19,  en relación al manejo del SDRA, indica sobre la posición en prono, que:

  • La experiencia reciente  en Italia con COVID-19 sugiere una respuesta beneficiosa de la adopción de la posición en prono.
  • Se recomienda utilizar la posición en prono para mejorar la oxigenación en pacientes en los que fracasa la ventilación supina convencional.
  • Se recomienda el desarrollo de un “equipo de prono” para mejorar la eficiencia.

El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(12) establece que se debería considerar la ventilación en prono en pacientes con insuficiencia hipóxica severa persistente. Y, como la OMS, matiza que las mujeres embarazadas pueden beneficiarse de ser colocadas en decúbito lateral.

Por último destacar que se ha identificado (teniendo en cuenta que la búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés) un estudio descriptivo sobre la experiencia en Wuhan con la intubación y ventilación de los pacientes con COVID-19(13). Se comenta que la ventilación en la posición prono mejora la mecánica pulmonar y el intercambio de gases, y que actualmente es una maniobra recomendada por las GPC. Añaden que la adopción de la posición prono, no debería ser un intento final desesperado, sino que debería considerarse en las primeras etapas de la enfermedad, ya que la evidencia sugiere que la aplicación temprana de ventilación prolongada en la posición prona disminuye la mortalidad a los 28 y 90 días en pacientes con SDRA grave. Y, en cuanto a su experiencia señalan que la ventilación en posición prona se usa ampliamente en la actualidad para pacientes críticos en Wuhan.

Referencias (13):

  1. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018 Feb 20;319(7):698-710. [DOI 10.1001/jama.2017.21907] [Consulta: 25/03/2020]
  2. Dalmedico MM, Salas D, Oliveira AM, Baran FDP, Meardi JT, Santos MC. Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome: overview of systematic reviews. Rev Esc Enferm USP. 2017 Oct 9;51:e03251. [DOI 10.1590/S1980-220X2016048803251] [Consulta: 25/03/2020]
  3. Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO, Uleryk E, Mancebo J, Pesenti A, Ranieri VM, Fan E. Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Supplement_4):S280-S288. [DOI 10.1513/AnnalsATS.201704-343OT] [Consulta: 25/03/2020]
  4. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. Prone position for acute respiratory failure in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD008095. DOI: 10.1002/14651858.CD008095.pub2. [DOI 10.1002/14651858.CD008095.pub2] [Consulta: 25/03/2020]
  5. Guidelines on the management of Acute Respiratory Distress Syndrome. The Faculty of Intensive Care Medicine (FICM) and the Intensive Care Society. Version 1 July 2018. [https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/ficm_ics_ards_guideline_-_july_2018.pdf] [Consulta: 25/03/2020]
  6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ; American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263. [DOI 10.1164/rccm.201703-0548ST] [Consulta: 25/03/2020]
  7. Guidance For: Prone Positioning in Adult Critical Care. Intensive Care Society and Faculty of Intensive Care Medicine. November 2019. [https://static1.squarespace.com/static/5e6613a1dc75b87df82b78e1/t/5e72187c06c2956228316545/1584535679039/FICM-ICS-Prone-Position-Adult-Full.pdf] [Consulta: 25/03/2020]
  8. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: unidades de cuidados intensivos. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad. Versión del 19 de marzo de 2020. [https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Protocolo_manejo_clinico_uci_COVID-19.pdf] [Consulta: 25/03/2020]
  9. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance, 13 March 2020. World Health Organization, 2020. (Consultado el 25 marzo 2020) [https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected] [Consulta: 25/03/2020]
  10. The Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS): COVID-19 Guidelines. Version 1, 16 March 2020. [https://www.health.nsw.gov.au/Infectious/diseases/Documents/anzics-covid-19-guidelines.pdf] [Consulta: 25/03/2020]
  11. Critical care preparation and management in the COVID-19 pandemic. The Faculty of Intensive Care Medicine, The Intensive Care Society, The Association of Anaesthetists and The Royal College of Anaesthetists. 17 March 2020. [https://icmanaesthesiacovid-19.org/critical-care-preparation-and-management-in-the-covid-19-pandemic] [Consulta: 25/03/2020]
  12. BMJ Best Practice: Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: March 2020. (Consultado el 25 marzo 2020 en https://bestpractice.bmj.com/) [https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168] [Consulta: 25/03/2020]
  13. Meng L, Qiu H, Wan L, Ai Y, Xue Z, Guo Q, Deshpande R, Zhang L, Meng J, Tong C, Liu H, Xiong L. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan's Experience. Anesthesiology. 2020 Mar 19. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32195705] [Consulta: 25/03/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 4 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 2 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 5 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Cuándo estaría indicado colocar a un paciente adulto con asistencia respiratoria mecánica por infección grave por COVID-19 en posición de decúbito prono? Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23544

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Sumario de evidencia sobre Enfermedad por coronavirus COVID-19

Murciasalud, el portal sanitario de la Región de Murcia

(c) Consejería de Salud de la Región de Murcia

Contacto: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5ª Planta

Teléfono: 968 36 89 57

( - )