La escasa información disponible sugiere que la terapia electroconvulsiva (TEC) es segura en los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante. No obstante, parece oportuno realizar un manejo personalizado y tomar la decisión de mantener o suspender la anticoagulación en función del riesgo-beneficio de cada individuo.
El sumario de evidencia de UpToDate sobre la evaluación médica para la TEC(1) pone de manifiesto la controversia existente en los pacientes anticoagulados: la TEC conllevaría un riesgo potencial de hemorragia intracerebral, pero también supone un riesgo suspender temporalmente la anticoagulación. Explica que, al ser la hemorragia cerebral poco frecuente tras la TEC, es difícil juzgar si la anticoagulación aumenta este riesgo. Comenta que en una revisión sistemática(2) de 108 pacientes con anticoagulantes que se sometieron a más de 700 sesiones de TEC, ocurrieron dos eventos de sangrado entre los pacientes que mantuvieron la anticoagulación, y ninguno de los eventos fue fatal o intracraneal. Añade que las series de casos arrojan hallazgos similares.
Esta revisión sistemática(2) exploró el uso de la TEC en pacientes anticoagulados buscando publicaciones hasta el 14/08/2023. Los autores no encontraron un patrón en cuanto al manejo y monitorización del tratamiento anticoagulante entre los distintos estudios. No se identificó ninguna muerte entre los pacientes que mantuvieron la anticoagulación. Hubo 2 reportes de tromboembolismo, uno relacionado con la interrupción del tratamiento y otro sin suspenderlo. Las terapias puente no mostraron un beneficio evidente. Sus autores consideran que la revisión sugiere que sería seguro mantener la anticoagulación, pero destacan como limitación de la información la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados y que procede, fundamentalmente, de reportes de casos.
Los autores del sumario UpToDate(1) basan el manejo del tratamiento anticoagulante en el riesgo trombótico del paciente y la propensión a la hipertensión en el período postictal e interictal, discutiendo la decisión con el paciente y sus médicos:
- En pacientes con una puntuación CHA₂DS₂-VASc >1, u otra indicación clara para la anticoagulación, generalmente continúan con el tratamiento anticoagulante. En aquellos con antivitamina K, el objetivo sería un INR <3,5.
- En pacientes con bajo riesgo trombótico (por ejemplo, fibrilación auricular con una puntuación CHA₂DS₂-VASc ≤1), normalmente suspenden la anticoagulación.
- En pacientes anticoagulados que tienen hipertensión persistente y recurrente con la TEC afirman que es razonable consultar con el anestesiólogo sobre la posible necesidad de administrar betabloqueantes intravenosos durante el tratamiento, independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VASc.
La Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, en su consenso sobre la TEC(3) señala que no se han evidenciado interacciones de la TEC con la terapia anticoagulante y que en estos pacientes debería ponerse especial atención a los aumentos graves de tensión arterial y frecuencia cardiaca. En general, recomienda mantener el tratamiento anticoagulante, según se desprende de las consideraciones relativas a valvulopatía, arritmia y enfermedad tromboembólica o tromboflebitis que ofrece en su tabla 10.
Un metaanálisis evaluó la seguridad de mantener la anticoagulación durante la TEC(4). Para ello se hizo una búsqueda bibliográfica hasta marzo de 2022. En esta revisión sistemática se identificaron 8 series de casos y un estudio retrospectivo de cohortes con 95 pacientes y un total de 772 sesiones de TEC, en 725 se mantuvo la anticoagulación; estimándose un riesgo global de sangrado de 0,83% (intervalo de confianza del 95% [IC] 0,32-1,59). Hubo 4 eventos hemorrágicos (1 epistaxis, 2 sangrados digestivos y una hemorragia subconjuntival); no se reportaron hemorragias intracraneales. Se reportaron 7 eventos tromboembólicos, uno de ellos arterial y otro no confirmado (sospecha); se estimó un riesgo de 1,44% (IC 0,33-3,20); en un caso el paciente estaba infracoagulado, en otro se suspendió la anticoagulación antes de la TEC, otros 3 no estaban anticoagulados previamente a la TEC tras la que se produjo el evento. Sus autores también concluyen que la evidencia es de baja calidad, aun así, señalan que la baja incidencia global de hemorragia intracraneal sugiere que podrían mantenerse los anticoagulantes durante la TEC.
Según una revisión narrativa sobre la anestesia en la TEC(5) el manejo del tratamiento anticoagulante es controvertido en la literatura y varía según los centros. Refiere que los estudios muestran un riesgo hemorrágico bajo, debido fundamentalmente a que el bloqueo neuromuscular disminuye el riesgo de traumatismo. Y añade que, según ciertos estudios los antiagregantes plaquetarios no aumentan el riesgo de hemorragia. La revisión también considera que el manejo debe ser individualizado. Cuando la terapia anticoagulante sea necesaria, se prefiere cambiar de anticoagulantes orales directos o antagonistas de la vitamina K a heparina en los días previos a TEC. En caso de suspenderlos su tabla 3 ofrece una propuesta de cuándo hacerlo:
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) terapéutica: suspender 24 horas antes de la TEC. HBPM profiláctica: 12 horas antes.
- Heparina no fraccionada terapéutica intravenosa: 6 horas antes. Heparina no fraccionada terapéutica subcutánea: 12 horas antes.
- Rivaroxabán y apixabán: 3 días antes si no hay insuficiencia renal.
- Dabigatrán: 5 días antes si no hay insuficiencia renal.
- Antiagregantes plaquetarios: no suspenderlos, excepto para prevención primaria.
- No da pautas para los antivitamina K.
Otra revisión narrativa, que aborda la evaluación anestésica para la TEC(6), destaca la escasez de datos que permitan guiar el manejo del tratamiento anticoagulante durante la TEC. Consideran que ante esta situación lo más apropiado es realizar una evaluación individualizada mediante un enfoque interdisciplinario: en aquellos con riesgo bajo de tromboembolismo debería considerarse el riesgo y el beneficio de suspender temporalmente la anticoagulación; en aquellos con riesgo de tromboembolismo venoso alto sería razonable continuar con la anticoagulación, procurando mantener un rango terapéutico. Añade que el anestesista y el psiquiatra deberían planificar la pronta detección y el tratamiento de la hipertensión grave con esmolol-nicardipina y/o la administración de dosis profilácticas de labetalol.
