La Osteonecrosis de Mandíbula (ONM) asociada a los bifosfonatos es un efecto indeseable descrito en evaluaciones de fármacos(1-7) y revisiones sistemáticas(RS) basadas en series e informes de casos (8-11). Se ha relacionado fundamentalmente con la toma de aminobifosfonatos (ácido zoledrónico, risedronato, ibandronato, alendronato y pamidronato) pero sobre todo con la exposición a bifosfonatos de uso intravenso (IV), pamidronato, y ácido zoledrónico. E l 94% de los casos identificados han ocurrido en pacientes en tratamiento con ácido zoledrónico o pamidronato IV(12), y, entre los bifosfonatos IV, el ácido zoledrónico parece implicado con mayor frecuencia que el pamidronato (9,5 veces mayor riesgo) (13). El ácido clodrónico, un noaminobifosfonato, no ha sido relacionado con el desarrollo de ONM (14,15).
La incidencia de ONM:
- En pacientes oncológicos ( cáncer de mama o próstata con metástasis óseas o mieloma múltiple ) la ONM parece ser dependiente de la dosis de bifosfonatos IV y la duración del tratamiento, con una incidencia estimada del 6-10%, según una guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo del dolor en pacientes con cáncer(16) o del 1% -12% en 36 meses de exposición, en base a una RS de publicación más reciente(8).
- En osteoporosis postmenopáusica la ONM es rara, con una incidencia estimada de <1 caso por cada 100.000 personas-año de exposición(8,17).
- La incidencia de la ONM en la población general se desconoce(8).
Los factores de riesgo de la ONM asociada a bifosfonatos:
- Se describen de forma pormenorizada en una RS(9): quimioterapia, cáncer, inmunoterapia, sexo femenino/estrógenos, anomalías de la coagulación, fumar, infecciones dentales, situaciones dentales patológicas (regiones edéntulas, enfermedad periodontal, abscesos dentales, trauma por mala colocación de prótesis), procedimientos quirúrgicos dentales que impliquen el hueso, anemia falciforme, lupus eritematoso sistémico, variaciones de presión atmosférica, hemodiálisis, reacciones de hipersensibilidad, hipotiroidismo, enfermedades de depósito, corticosteroides, hipertensión, artritis, discrasias sanguíneas, trastornos vasculares, abuso de alcohol, desnutrición, edad avanzada, enfermedad de Gaucher, infección por VIH, sedentarismo, hiperlipidemia, osteoporosis, daños neurológicos.
- En otra RS(11) se analizan los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de ONM en pacientes en tratamiento con bifosfonatos por patología distinta al cáncer (osteoporosis, enfermedad de Paget, y otros diagnósticos). En estos pacientes la ONM parece ocurrir: en pacientes de edad superior a 60 años; después de procedimientos dentales invasivos (extracción dental); en pacientes con condiciones médicas subyacentes; y en pacientes en tratamiento con múltiples fármacos que afectan el metabolismo óseo.
Las medidas preventivas ( recomendaciones establecidas sobre la base de la experiencia clínica y datos de estudios observacionales):
- En general, los documentos (6,7,10,12,14-18) recomiendan que los pacientes con cáncer deberían someterse a un examen dental antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos, tratarse toda infección dental antes de iniciar el tratamiento, y mantener una buena higiene bucal y revisiones periódicas mientras se dure este (hablan las guías de revisión bianual por el dentista). Si es posible, estos pacientes deberían evitar procedimientos dentales invasivos, por ejemplo, una extracción dental y, en el caso de que la intervención sea precisa debería retrasarse de 3 a 6 meses después de la interrupción del tratamiento con bifosfonatos(18).
- En pacientes en tratamiento con bifosfonatos orales o IV por patologías distintas al cáncer algunos documentos(12,15) también recomiendan revisiones dentales profilácticas antes de iniciar el tratamiento. En cambio, en otros(10,18,19) se considera que, aunque son recomendables una buena higiene bucal y revisiones dentales regulares, no hay datos que recomienden exámenes dentales de rutina antes de iniciar un tratamiento con bifosfonatos para enfermedades distintas al cáncer. En cuanto a los procedimientos dentales invasivos en tales pacientes, una GPC(12) considera que también deben evitarse mientras el paciente esté en tratamiento con bifosfonatos; mientras en una RS(10) se indica que no hay evidencia que apoye la indicación de suspender el tratamiento antes, durante o después de cirugía dental y en un sumario de evidencia(19) se recomienda que en pacientes en tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis que van a ser sometidos a procedimientos dentales invasivos no se suspenda el tratamiento. No hay datos que sugieran que la interrupción del tratamiento con bifosfonatos disminuya el riesgo de ONM. Sin embargo, el riesgo de que ocurra una ONM debe ser discutido con los pacientes porque si un paciente decide suspender los bisfosfonatos, es poco probable que haya consecuencias adversas sobre la DMO (densidad mineral ósea) o el riesgo de fractura(19).
- Dejar de fumar, limitar la ingesta de alcohol, y mantener una buena higiene oral se consideran medidas esenciales en todos los pacientes que reciben bisfosfonatos.
El manejo de la ONM ( recomendaciones establecidas sobre la base de la experiencia clínica y datos de estudios observacionales):
- Las GPC y sumarios de evidencia(12,13,18) recomiendan el control del dolor, el tratamiento de la infección secundaria, con antibióticos sistémicos y tópicos , y la eliminación de los tejidos necróticos, teniendo en cuenta que el desbridamiento agresivo está contraindicado ; la terapia con oxígeno hiperbárico presenta una eficacia limitada(13).
- Suspender el tratamiento con bifosfonatos en el momento del diagnóstico de ONM, así como la duración óptima del tratamiento son los dos temas considerados actualmente sin respuesta en el sumario de Uptodate(13) sobre los riesgos del tratamiento con bifosfonatos en pacientes con cáncer. La decisión debe basarse en los efectos clínicos de la ONM en el paciente en comparación con los beneficios del tratamiento en los eventos óseos. Sin embargo, encontramos también la opinión(12,15) de que, una vez que ha ocurrido una ONM, suspender el tratamiento con bifosfonatos, hasta que la ONM cure o la enfermedad subyacente progrese,parece la opción más prudente ya que evidencia anecdótica sugiere que puede ayudar en algunos casos.
