La indicación de la terapia planteada vendrá condicionada, entre otros aspectos, por el tipo de Asma (alérgica, asociada a ejercicio...), la edad del paciente, el grado de severidad y el control clínico logrado con escalones terapéuticos previos.
A continuación resumimos las conclusiones y recomendaciones de una síntesis de la evidencia y de una guía de práctica clínica, que de forma genérica establecen para la asociación de agonistas beta-2 de larga duración y de corticoides inhalados.
Los objetivos de una revisión sistemática de la Cochrane, actualizada en abril del 2009(1), coinciden con el planteamiento de la pregunta. Destacamos de esta revisión que:
- Se incluyeron tres ensayos que implicaban a 5.905 participantes.
- No se encontraron ventajas clínicamente importantes de budesonida/formoterol como agente de alivio en comparación con formoterol como agente de alivio en los pacientes con asma leve que no necesitan tratamiento de mantenimiento.
- Dos estudios reclutaron pacientes con asma más grave que no se controlaron con dosis altas de corticosteroides inhalados (alrededor de 700 mcg/día en adultos), y que habían presentado una exacerbación clínicamente importante del asma en el último año. Las hospitalizaciones relacionadas con el asma en los dos estudios que compararon budesonida/formoterol para el mantenimiento y el alivio con la misma dosis de budesonida/formoterol para el mantenimiento más terbutalina para el alivio produjeron un odds ratio de 0,68 (IC del 95%: 0,40 a 1,16), la cual no fue una reducción estadísticamente significativa. En los adultos hubo una reducción de las exacerbaciones que requirieron el uso de corticosteroides orales comparados con la terbutalina, odds ratio 0,54 (IC del 95%: 0,44 a 0,65), lo que resulta en un número necesario a tratar, durante 12 meses, de 15 (IC del 95%: 13 a 21).
- El estudio en los niños encontró eventos adversos menos graves con budesonida/formoterol usado para el mantenimiento y alivio. No hubo diferencias significativas en el crecimiento anual en los niños que utilizaron budesonida/formoterol como agente de alivio en comparación con terbutalina.
- En las Conclusiones, los autores establecen que todavía no se sabe si los pacientes con asma leve que utilizan un inhalador de budesonida/formoterol para el alivio de los síntomas del asma tienen algún beneficio clínicamente importante. En el asma más grave, dos estudios reclutaron pacientes que no se controlaban con corticosteroides inhalados y habían sufrido una exacerbación en el año anterior, y luego se había reducido su mantenimiento con corticosteroides inhalados en ambos brazos del estudio. Bajo estas condiciones los estudios demostraron una reducción del riesgo de exacerbaciones que requieren corticosteroides orales con budesonida/formoterol para el mantenimiento y alivio, en comparación con budesonida/formoterol para el mantenimiento y terbutalina o formoterol para el alivio. La incidencia de eventos adversos graves en los niños también fue menor con el uso de budesonida/formoterol para el mantenimiento y el alivio en un estudio, que de la misma manera reclutó niños que no estaban controlados con corticosteroides inhalados y que habían reducido el uso de corticosteroides inhalados de mantenimiento al comienzo del estudio.
La guía de práctica clínica de asma del 2009(2), incluida en GuiaSalud, sitúa esta asociación en el tercer escalón terapeútico (el primero son agonistas beta-2 de acción corta en crisis y el segundo escalón son corticoides inhalados). La Guía señala como recomendaciones tipo A:
- "En este nivel, (escalón terapeútico 3) el tratamiento de elección es la combinación de un glucocorticoide inhalado a dosis bajas con un agonista b2 adrenérgico de acción larga (salmeterol
o formoterol) inhalados, que pueden administrarse preferiblemente
en un mismo dispositivo o por separado. Con esta combinación disminuyen
los síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones y
el uso de medicación de alivio de forma más pronunciada que aumentando
la dosis de glucocorticoides. No obstante, es necesario realizar una adecuada
valoración individualizada del riesgo/beneficio con ambas estrategias. Las
combinaciones comercializadas en España son: fluticasona con salmeterol,
budesónida con formoterol y beclometasona con formoterol".
- "Los agonistas
b2 adrenérgicos de acción larga nunca deben utilizarse en monoterapia".
- "El formoterol es un agonista b2 adrenérgico de acción larga pero de inicio rápido. Por este motivo, si se elige la combinación de budesonida/formoterol puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio (SMART). Dicha estrategia proporciona una reducción de las exacerbaciones y un mejor control del asma, pese a precisar una menor cantidad de glucocorticoides".
