Entendemos que se trata de un paciente diagnosticado de asma persistente que, tras iniciar tratamiento continuado con corticoides inhalados, no acaba de controlar los síntomas. La falta de información sobre la edad, y otras características del paciente, dificulta una mayor concreción en la respuesta.
De acuerdo con la documentación revisada, y basados en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados, ambas opciones - asociar un beta2 agonista de larga duración (LABA) o incrementar la dosis de corticoide inhalado- podrían ser recomendables, excepto en niños menores de 5 años, en los que los LABA no estarían indicados y la opción sería incrementar la dosis de corticoides inhalados. La combinación de LABA y corticoides inhalados parece presentar ligeras ventajas; pero su utilización a largo plazo tiene inconvenientes que desaconsejan su indicación en monoterapia y sugieren restringir su empleo en los pacientes más jóvenes.
Hemos identificado tres revisiones sistemáticas(1,2,3) en las que se comparan las opciones terapéuticas planteadas en la pregunta, en pacientes asmáticos.
- Una es una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2008 en su versión inglesa(1), y realizada con el objetivo de determinar el efecto de la combinación de LABA y corticosteroides inhalados en comparación con una dosis más alta de corticosteroides inhalados.
- La revisión incluyó 48 ensayos clínicos (15.155 participantes con 1.155 niños y 14.000 adultos). Los estudios probaron la combinación de salmeterol o formoterol, con una dosis media de 400 mcg / día de beclometasona o equivalente en comparación con una media de 1000 mcg / día de beclometasona, o su equivalencia, durante un período igual o menor a 24 semanas.
- Hubo un riesgo estadísticamente significativamente menor de exacerbaciones que requerían corticosteroides sistémicos en pacientes tratados con LABA y corticoides inhalados, del 11,45% al 10% (RR 0,88; IC del 95%: 0,78 a 0,98; 27 estudios, N = 10,578) , con un número necesario para tratar de 73 (duración media del estudio: 12 semanas). Los estudios en su gran mayoría estaban realizados en adultos. Los datos de los ensayos de tres estudios pediátricos, mostraron en el grupo que asoció LABA y corticoides una tendencia en la terapia combinada, no estadísticamente significativa, al aumento del riesgo de rescate con esteroides orales (RR 1,24; IC del 95%: 0,58 a 2,66) y al ingreso hospitalario (RR 2,21; IC del 95%: 0,74 a 6,64).
- En general, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de ingreso hospitalario (RR 1,02; IC del 95%: 0,67 a 1,56) o eventos adversos graves (RR 1,12; IC del 95%: 0,91 a 1,37) entre los dos grupos.
- La combinación de LABA y corticoides inhalados mostró una mejoría significativamente mayor pero modesta en la función pulmonar, los síntomas y el uso de medicación de rescate que con una dosis más alta de corticoides inhalados.
- A pesar de que no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al riesgo de eventos adversos generales (RR 0,99, IC del 95%: 0,95 a 1,03), hubo un aumento de temblor (RR 1,84; IC del 95%: 1,20 a 2,82), aftas (RR 0,58, IC del 95%: 0,40 a 0,86)) en el grupo de LABA y corticoides inhalados en comparación con el grupo de dosis más elevada de corticoides. No hubo diferencias significativas en la ronquera o cefalea, entre los grupos.
- La tasa de abandonos, debido al mal control del asma, favoreció a la combinación de LABA y corticoides (RR 0,65; IC del 95%: 0,51 a 0,83).
- Los autores concluyeron que:
- En adolescentes y adultos con control sub óptimo en monoterapia con corticoides inhalados a dosis bajas, la combinación de LABA y corticoides inhalados es modestamente más eficaz para reducir el riesgo de exacerbaciones, que requieren corticosteroides orales, que optar por una dosis más elevada de corticoides inhalados.
- La terapia combinada también condujo a una mejora modestamente mayor en la función pulmonar, en los síntomas y el uso de ß2 agonistas de rescate y a menos abandonos debido a un control deficiente del asma que con una dosis más alta de corticosteroides inhalados.
- Aparte de una mayor tasa de temblor y menos candidiasis oral con terapia de combinación, las dos opciones parecen relativamente seguras en adultos, aunque los efectos adversos asociados con el tratamiento a largo plazo en general son poco estudiados.
- En niños, la terapia combinada no condujo a una reducción significativa, sino más bien a una tendencia hacia un mayor riesgo, de exacerbaciones orales tratadas con esteroides y admisiones hospitalarias. Estas tendencias generaron preocupación por la seguridad de la terapia combinada en vista de la modesta mejora de los niños menores de 12 años.
- Otra revisión sistemática fue realizada en 2012, con el objetivo de comparar la eficacia de los corticosteroides inhalados asociado a LABA, versus dosis más altas de corticoides inhalados en niños y adolescentes con asma persistente no controlada(2).
- La revisión incluyó nueve ensayos clínicos randomizados de más de 4 semanas de duración con un total de 1.641 pacientes (7 compararon LABA + corticoides inhalados frente a dosis dobles de corticoides inhalados; y 2 frente a dosis superiores al doble de corticoides inhalados).
- No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes con exacerbaciones del asma que requirieron corticosteroides sistémicos entre niños que recibieron LABA y corticoides inhalados y aquellos que recibieron dosis más altas de corticoides ["odds ratio"(OR) = 0,76; intervalo de confianza del 95%: 0,48-1,22, p = 0,25].
- En el análisis de subgrupos, los pacientes que recibieron el tratamiento combinado mostraron un menor riesgo de exacerbaciones de asma en comparación con el grupo de más de dos veces las dosis de corticoides inhalados (OR= 0,48; intervalo de confianza del 95%: 0,28-0,82, p = 0,007).
- Los niños tratados con LABA y corticoides inhalados presentaron mejor función pulmonar menos uso de medicación de rescate y mayor crecimiento a corto plazo que aquellos con dosis más altas de corticoides inhalados.
- No hubo diferencias significativas en los eventos adversos.
- Los autores concluyeron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre LABA más corticoides inhalados y dosis dobles de corticoides inhalados, en la reducción de la incidencia de exacerbaciones de asma, pero sí disminuyó el riesgo comparado con dosis mayores del doble de corticoides inhalados.
- La otra es también una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2015 y cuyo objetivo fue evaluar la seguridad y la eficacia de la adición de un LABA a un corticoide inhalado en niños y adolescentes con asma(3).
- Se incluyeron en esta revisión un total de 33 ensayos con un total de 6.381 niños. Se evaluó la adición de LABA a corticoides inhalados comparado a la misma dosis de corticoide inhalado y frente a un aumento de la dosis de corticoide.
- Un total de 11 estudios evaluaron la adición de LABA al tratamiento con corticoides inhalados versus un aumento de la dosis de corticoides (total de de 1.628 niños).
- No hubo diferencias significativas en el riesgo de exacerbación que requirieron esteroides orales con la combinación de LABA y corticoide inhalado versus una dosis doble de corticoides inhalados [Riesgo relativo (RR) 1,69, IC del 95%: 0,85 a 3,32, tres estudios, 581 niños], ni en el riesgo de ingreso hospitalario (RR 1,90, IC del 95%: 0,65 a 5,54, cuatro estudios, 1008 niños).
- No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los eventos adversos graves (RR 1,54, IC del 95%: 0,81 a 2,94, siete estudios, N = 1343) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en el riesgo general de abandono por todas las causas , IC del 95%: 0,67 a 1,37, ocho estudios, 1491 niños).
- En comparación con el doble de la dosis de corticoides inhalados, el uso de LABA se asoció con mejoría significativamente mayor en el flujo espiratorio máximo matutino (diferencia media 8,73 L / min, IC del 95% 5,15 a 12,31, cinco estudios, 1.283 niños).
- No hubo diferencias de grupo en el riesgo de efectos adversos generales. Se observó una diferencia significativa en el crecimiento a lo largo de 12 meses, lo que indicaba claramente una menor velocidad de crecimiento en el grupo con mayor dosis de corticoides inhalados (dos estudios: diferencia media 1,21 cm / A 1,70).
Los sumarios de evidencia revisados(4-8) y las guías de práctica clínica más recientemente actualizadas(9-12)coinciden en señalar que:
- Excepto en niños menores de 5 años, ambas opciones, asociar un LABA o incrementar la dosis de corticoides podrían ser recomendables.
- Hay ligeras ventajas en la asociación de LABA al corticoides inhalado, pero su empleo a largo plazo podría presentar efectos secundarios (entre otros tolerancia, incremento de crisis y más hospitalizaciones), lo que obliga a ser muy prudente en su indicación, sobre todo en los pacientes más jóvenes.
- Los LABA no deben ser empleados en monoterapia en pacientes diagnosticados de asma.
- Es necesario monitorizar adecuadamente los pacientes en tratamiento continuado con LABA.
- En caso de decidir la combinación de LABA y corticoide inhalado la administración en un solo inhalador mejora el cumplimiento y evita el riesgo de terapia solo con el LABA.
Algunos aspectos destacados de los documentos revisados serían:
- El sumario de Uptodate(6) resume que la combinación de LABA y corticoides inhalados es más efectiva que altas dosis de corticoides inhalados en la mayoría de los pacientes adultos y además la combinación de LABA permite realizar un tratamiento con dosis más bajas de corticoides inhalados.
- El sumario de BestPractice (8) clasifica la combinación de LABA y corticoides inhalados como beneficiosa en el tratamiento de pacientes con asma no controlado y en tratamiento exclusivamente con corticoides inhalados.
- La guía de práctica clínica sobre el asma infantil incluida en Guíasalud(9) incluye las siguientes recomendaciones:
- Se sugiere considerar el glucocorticoide inhalado más adecuado en función de la edad, el coste, el tipo de dispositivo de inhalación y las preferencias de los niños con asma y/o sus cuidadores. Mometasona y ciclesonida son fármacos de administración inhalada no indicados en niños menores de 12 años, por lo que no se puede recomendar su utilización en dicha población (Recomendación débil)*.
- En escolares menores de 12 años con asma no controlada con dosis bajas o medias de glucocorticoide inhalado, se sugiere doblar la dosis de glucocorticoide frente a la adición de LABA mientras continúe la incertidumbre sobre la seguridad de añadir formoterol o salmeterol (Recomendación débil)*
- Se sugiere la adición de LABA si persiste el mal control en los escolares menores de 12 años a los que se haya doblado previamente la dosis de glucocorticoide inhalado (Recomendación débil)*.
- En niños menores de cuatro años de edad no controlados con dosis bajas o medias de glucocorticoide inhalado se recomienda doblar la dosis de glucocorticoide (Recomendación fuerte)*.
- La guía escocesa de SIGN(10) recomienda en pacientes con asma persistente no controlada con corticoides inhalados:
- La primera opción como terapia complementaria a los corticosteroides inhalados en adultos es un LABA inhalado, que debe considerarse antes de aumentar la dosis de corticosteroide inhalado (Recomendación tipo A)*.
- En niños de cinco años o más, se puede considerar inicialmente un LABA inhalado o un antagonista del receptor de leucotrieno como terapia complementaria (Recomendación tipo B)*.
- La guía americana del ICSI(12) aconseja que los LABA deben de utilizarse durante el período de tiempo más corto requerido para lograr el control de los síntomas del asma e interrumpirse, si es posible, una vez que se alcance el control del asma.
*Consultar la clasificación empleada para establecer as recomendaciones de la guía en el texto completo de la misma.
