Preevid

Hemos seleccionado, como documentos para aportar información de mayor actualidad y calidad a esta pregunta, una guía de práctica clínica publicada en GuíaSalud en 2011 y el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la depresión en la mujer gestante:

La guía de práctica clínica para el tratamiento de la depresión en Atención Primaria⁽¹⁾ incluida en GuíaSalud, aborda el manejo de la depresión perinatal y, centrándonos en la mujer gestante, recomienda:

A. Como principios básicos del tratamiento:

Al valorar las opciones de tratamiento con una mujer con una depresión que está planeando un embarazo, está embarazada o durante la lactancia, se tendría que abordar:

• El riesgo de recaída o empeoramiento de los síntomas y la capacidad de la mujer para hacer frente a los síntomas sin tratar o subumbrales.
• La gravedad de los episodios anteriores, la respuesta al tratamiento y las preferencias de la mujer.
• La posibilidad de que la supresión de un fármaco con riesgo teratogénico conocido, después de confirmarse el embarazo puede que no elimine el riesgo de malformaciones.
• Los riesgos derivados de la suspensión del medicamento bruscamente.
• La necesidad de tratamiento inmediato debido al impacto potencial del trastorno mental sin tratar en el feto o bebé.
• El aumento del riesgo de los daños asociados con los tratamientos con fármacos durante el embarazo y el periodo posparto, incluyendo el riesgo de sobredosis.
• Opciones de tratamiento que permitan a la mujer amamantar si ella lo desea, en lugar de recomendar que no lo haga. (Recomendación débil)

Cuando se prescriba un fármaco para una mujer con un trastorno mental que está planeando un embarazo, está embarazada o durante la lactancia, los médicos tendrían que:

• Elegir los fármacos con los perfiles de riesgo más bajo para la madre y el feto o bebé.
• Comenzar con la menor dosis eficaz, y aumentarla lentamente, lo cual es particularmente importante en aquellos en el que el riesgo puede estar relacionado con la dosis.
• El uso de monoterapia con preferencia a la combinación de tratamientos.

Cuando se interrumpe un medicamento en una mujer depresión que está planeando un embarazo, está embarazada o durante la lactancia, además de seguir las recomendaciones generales de los adultos (ver texto completo de la guía) se han de tener el cuenta los riesgos para el feto o el bebé durante el tiempo de la retirada y los riesgos de no tratar la depresión.(Recomendación débil)

B. Respecto al tratamiento farmacológico:

Al escoger un antidepresivo para las mujeres embarazadas o lactantes, lo médicos tendrían que tener en cuenta (partiendo de que la seguridad de estos fármacos no es bien conocida) que:

• Los antidepresivos tricíclicos (AT), como amitriptilina, imipramina y nortriptilina, tienen menores riesgos conocidos durante el embarazo que otros antidepresivos.
• La mayoría de los AT tienen un índice más alto de toxicidad fatal que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
• Fluoxetina en el ISRS con menor riesgo conocido durante el embarazo.
• Los ISRS tomados después de la 20ª semana de gestación pueden estar asociados con un mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido.
• La paroxetina tomada en el primer trimestre puede estar asociada con defectos cardiacos en el feto.
• Venlafaxina puede estar asociada con un mayor riesgo de hipertensión arterial en dosis altas, es de mayor toxicidad en sobredosis que los ISRS y que algunos AT y a un aumento de la dificultad en la retirada.
• Todos los antidepresivos tienen el riesgo de retirada o de toxicidad en los recién nacidos; en la mayoría de los casos los efectos son leves y autolimitados. (Recomendación débil)
• Las benzodiazepinas (BZD) no tendrían que ser prescritas rutinariamente para las mujeres embarazadas, excepto para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad y la agitación extrema, debido a los riesgos para el feto (por ejemplo, hendidura del paladar) y el recién nacido (por ejemplo, síndrome del bebé hipotónico). Considere la posibilidad de retirar gradualmente las BZD en las mujeres que están embarazadas. (Recomendación débil)
• A las mujeres embarazadas con un trastorno mental que tienen problemas de sueño se les tendrían inicialmente que dar consejos generales sobre la higiene del sueño. Para mujeres con problemas graves y crónicos pueden considerarse dosis bajas de clorpromazina o de amitriptilina. (Recomendación débil)

C. En el caso de mujeres ya en tratamiento farmacológico para la depresión y que están planeando un embarazo o tienen un embarazo no planificado:

• Si una mujer que está en tratamiento por una depresión mayor leve, está tomando un antidepresivo, el medicamento tendría que retirarse gradualmente y considerar su control. Si fuera necesaria una intervención tendría que considerarse abordaje por autoayuda o tratamientos psicológicos breves. (Recomendación débil)
• Si una mujer está tomando un antidepresivo y su último episodio depresivo fue moderado, tendrían que ser valoradas las siguientes opciones con la mujer (teniendo en cuenta la respuesta anterior al tratamiento, su preferencia, y el riesgo): a) El cambio a terapia psicológica; b) El cambio a un antidepresivo con menor riesgo (salvo que ya esté tomando uno de bajo riesgo). (Recomendación débil)
• Si una mujer está tomando un antidepresivo y su último episodio depresivo fue grave, tendrían que ser valoradas las siguientes opciones con la mujer (teniendo en cuenta la respuesta anterior al tratamiento, su preferencia, y el riesgo): a) La combinación de tratamiento farmacológico con el tratamiento psicológico, pero cambiando a un antidepresivo con menor riesgo; b) El cambio a tratamiento psicológico. (Recomendación débil)

En un sumario de evidencia de Uptodate⁽²⁾ sobre el manejo de la depresión en la gestante destacamos que:

Al igual que en la guía, se menciona la importancia de sopesar, con la mujer, los riesgos asociados a la exposición intraútero a la medicación psicotrópica con los riesgos de que la patología mental esté sin tratar o esté infratratada: se consideran como objetivos más importantes del tratamiento el mantener el estado de ánimo eutímico en la madre durante el embarazo y la prevención de una descompensación después del parto y se plantea que, si la depresión materna no se trata o se trata de forma deficiente, esta situación supone un riesgo significativo para la madre y el niño, riesgo que a menudo supera al riesgo asociado a la farmacoterapia.

En cuanto a la elección del fármaco antidepresivo:

• El sumario sugiere la sertralina como tratamiento de primera línea de la depresión en el embarazo, a pesar de la controversia con respecto a su potencial teratogenicidad (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil, otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
• A pesar de que la fluoxetina es el mejor fármaco estudiado en el embarazo, y el ISRS con el seguimiento a más largo plazo de los bebés expuestos, tiene una vida media larga, lo que predispone a la acumulación en el recién nacido, y la tasa de transferencia a la bebé a través de la lactancia materna es superior a la de otros ISRS. Por tanto,  aconseja evitar la fluoxetina como antidepresivo de primera línea en el embarazo (Grado de recomendación 2C).
• Aunque la paroxetina se transfiere en baja tasa a través de la leche materna, no se recomienda como un antidepresivo de primera línea en el embarazo debido a las dudas sobre su teratogenicidad (Grado de recomendación 2C). Plantean el cambio a sertralina antes del embarazo en mujeres que planean una gestación, pero que si una mujer ya está embarazada y en tratamiento con paroxetina se debe mantener el fármaco si está resultando eficaz.
• Se sugiere bupropión en mujeres que asocian un trastorno de déficit de atención, que no han respondido a otros medicamentos, o si desean utilizarlo para dejar de fumar (Grado de recomendación 2C).