Para dar respuesta a la pregunta planteada se han seleccionada tres guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y dos sumarios de evidencia(4,5) en base a los cuales en un paciente con anemia ferropénica, aún estable hemodinámicamente, la presencia de una concentración de hemoglobina (Hb) menor de 7 g/dL justificaría la realización de una transfusión sanguínea.
No obstante destacamos que la búsqueda en la bases de datos de estudios Medline y Embase no ha identificado ensayos clínicos en los que se compare la efectividad de la administración de hierro intravenoso frente a la transfusión sanguínea en pacientes con estos niveles de Hb.
En una GPC publicada en 2001 por la “British Society for Haematology”(1) se establecía, respecto a la indicación de transfusión sanguínea basada en el examen de la concentración de Hb que:
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La transfusión de glóbulos rojos no estaría indicado cuando las concentraciones de Hb, estimada o actual, son > 10 g/dl.
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La transfusión de glóbulos rojos estaría indicada cuando la concentración de Hb es < 7 g/dl. Las transfusiones deberían administrarse en relación con la tasa de pérdida de glóbulos rojos en curso. Si el paciente está estable, se deberían transfundir 2 unidades de glóbulos rojos en adultos (o el equivalente en niños de acuerdo al tamaño), y luego la situación clínica y la concentración de Hb deberían ser reevaluadas.
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No está clara la estrategia correcta para la transfusión de los pacientes con concentraciones de Hb entre 7 y 10 g/dl; aunque con frecuencia en estos pacientes se realizan transfusiones de glóbulos rojos, la evidencia disponible sugiere que a menudo la transfusión no está justificada.
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En los pacientes que con peor tolerancia a la anemia, por ejemplo pacientes mayores de 65 años y pacientes con enfermedades respiratorias o cardiovasculares, se podría considerar la adopción de una mayor concentración de Hb para indicar las transfusiones, por ejemplo una concentración de 8 g/dl.
En una GPC desarrollada por la “American Association of Blood Banks”(2) y publicada en 2012 con el objetivo de proporcionar recomendaciones clínicas sobre el umbral de concentración de Hb y otras variables clínicas que motivan la necesidad de transfusión recomienda, en adultos y niños hemodinámicamente estables, la utilización de una estrategia restrictiva de transfusión (que implica la indicación de una transfusión con niveles de Hb de 7 a 8 g/dl) (recomendación fuerte [GRADE]; evidencia de alta calidad). Los autores de la guía destacan que esta recomendación se basa en la evidencia de que transfusión restrictiva es segura y está asociada con un menor uso de derivados sanguíneos (frente a la estrategia liberal que consistiría en transfundir ante niveles más elevados de Hb).
Por su parte, la GPC de la “British Society of Gastroenterology”(3) sobre el manejo de la anemia ferropénica indica, sin especificar un umbral de concentración de Hb concreto, que las transfusiones de sangre deben reservarse para pacientes con anemia sintomática a pesar de la terapia con hierro o con riesgo de inestabilidad cardiovascular debido a su grado de anemia (grado de recomendación C)*.
Se añade que las transfusiones deben tener como objetivo restablecer la Hb a un nivel seguro, pero no necesariamente a valores normales. Además, tras la transfusión se debería seguir tratamiento con hierro (oral, salvo intolerancia o imposibilidad de utilización de la vía oral) para reponer las reservas.
El sumario de evidencia de Dynamed(4) sobre el manejo de la anemia por deficiencia de hierro también considera indicación de transfusión de sangre una concentración de Hb < 7 g/dL (o en situaciones en los que la concentración es mayor [pero < 10 g/dl] en pacientes con síntomas graves o que no pueden tolerar la anemia, como en el caso de personas de edad avanzada o con enfermedad cardiorrespiratoria).
Y en el sumario de evidencia de Uptodate sobre los umbrales de concentración de Hb para transfusión sanguínea(5), en pacientes hemodinámicamente estables y sin sangrado activo:
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Ante una Hb < 6 g/dl: se recomienda transfusión, excepto en circunstancias excepcionales
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Hb 6 a 7 g/dl: generalmente se indica transfusión.
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Hb 7 a 8 g/dl: debe ser considerado realizar una transfusión en el postoperatorio de pacientes quirúrgicos, incluyendo aquellos con enfermedad cardiovascular estable, después de evaluar el estado clínico del paciente
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Hb 8 a 10 g/dl: generalmente no se indica transfusión pero se debería considerar para algunas poblaciones (por ejemplo, personas con anemia sintomática, sangrado en curso,síndrome coronario agudo con isquemia)
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Hb > 10 g/dl: generalmente no se indica transfusión, salvo en circunstancias excepcionales.
Como recomendación el sumario establece que para la mayoría de pacientes médicos y quirúrgicos que están hemodinámicamente estables, así como para los pacientes ambulatorios, se recomienda la transfusión de sangre para mantener la Hb en niveles ≥ 7 a 8 g/dl (Grado de recomendación 1B: recomendación fuerte, aplicable a la mayoría de los pacientes). Sin embargo, se matiza que puede haber casos en los que el paciente está asintomático con una Hb < 8 g/dl, y el juicio clínico valore no administrar una transfusión.
*Ver en texto completo de la guía.
