No se han identificado guías de práctica clínica (GPC) que establezcan recomendaciones concretas en relación al reinicio del tratamiento antiplaquetario en pacientes que han sufrido dos episodios de hemorragia intracerebral (HIC) en el contexto del tratamiento antiagregante.
Tampoco las GPC(1,2) y los sumarios de evidencia seleccionados(3-6) ofrecen directrices precisas sobre cómo manejar una situación clínica similar a la propuesta.
El tratamiento con aspirina a dosis bajas (entre 75 y 325 mg/día) se asocia a un incremento del riesgo de ictus hemorrágico pero en los documentos consultados se señala que este potencial riesgo parece ser menor que el riesgo de procesos isquémicos en ausencia de tratamiento antiagregante, por lo cual, en pacientes de alto riesgo tromboembólico el tratamiento con aspirina se asociaría a un beneficio neto.
Consideramos que en este paciente, con alto riesgo de recurrencia de la HIC (por las características de la hemorragia previa [lobar]) pero también con alto riesgo de eventos tromboembólicos (en base a que porta doble "stent" coronario y una prótesis valvular aórtica biológica) habría que tomar una decisión consensuada con el paciente, tras una exposición detallada de los beneficios y riesgos asociados al tratamiento con aspirina y de los beneficios y riesgos que se asumirían en ausencia de antiagregación.
En todo caso, una medida fundamental a adoptar sería el control estricto de las cifras de tensión arterial (TA) del paciente (manteniéndo cifras por debajo de 130/80 mmHg).
En la GPC de la American Heart Association/American Stroke Association sobre el manejo de la HIC espontánea(1) se indica, en cuanto a la prevención de la recurrencia que dos metaanálisis sugieren que el uso de aspirina se asocia con aumentos moderados en la incidencia de HIC(7) y mortalidad(8), pero el riesgo absoluto de HIC en poblaciones no seleccionadas parece ser pequeño en relación con el número absoluto de infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares isquémicos (ACV) que se previenen. Además, en un pequeño estudio de cohortes el uso de antiagregantes plaquetarios fue frecuente después de una HIC (fueron prescritos en el 22% de los pacientes que sobrevivieron a un episodio) y no parecía estar asociado con un aumento en el riesgo de recurrencia de la HCI en los 127 supervivientes tras una hemorragia lobar (hazard ratio [HR] 0,8; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,3-2,3; P = 0,73) y en los 80 pacientes que sobrevivieron a una hemorragia profunda (HR 1,2; IC del 95%, 0,1-14,3; P = 0,88)(9).
Como recomendaciones al respecto la GPC propone que:
- El estratificar el riesgo de un paciente de recurrencia de la HCI puede afectar las decisiones de manejo; es razonable considerar los siguientes factores de riesgo para la recurrencia de una HIC: (1) localización lobar de la HIC inicial; (2) edad avanzada; (3) presencia y número de microsangrados en la resonancia magnética; (4) anticoagulación en curso; y (5) presencia de alelos de apolipoproteína E epsilón 2 o epsilón 4 (Clase de recomendación IIa; nivel de evidencia B)*.
- La tensión arterial (TA) debe controlarse en todos los pacientes con HIC (Clase de recomendación I; nivel de evidencia A)*. Las medidas para controlar la TA deben comenzar inmediatamente después del inicio de ICH (Clase de recomendación I; nivel de evidencia A)*. Un objetivo a largo plazo de TA <130 mmHg sistólica y 80 mmHg diastólica es razonable (Clase de recomendación IIa; nivel de evidencia B)*.
- Las modificaciones del estilo de vida, como evitar el consumo de alcohol superior a 2 bebidas por día, el consumo de tabaco y el consumo de drogas ilícitas, así como el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, son probablemente beneficiosas (Clase de recomendación IIa; nivel de evidencia B)*.
- Puede considerarse la anticoagulación después de una HIC no-lobar y la monoterapia antiplaquetaria después de cualquier tipo de HCI, particularmente cuando existen fuertes indicaciones para estos agentes (Clase de recomendación IIb; nivel de evidencia B)*.
- Si se indica monoterapia con aspirina probablemente esta se puede reiniciar en los días posteriores a la HIC, aunque el momento óptimo para reanudar el tratamiento es incierto (Clase de recomendación IIa; nivel de evidencia B)*.
En otra GPC de 2008 sobre el abordaje integral de los pacientes con ictus(2) se incluía la prevención del ACV recurrente en pacientes con HIC primaria y en cuanto a los agentes antiplaquetarios comenta que una revisión sistemática(10) sobre la seguridad de los agentes antitrombóticos para los pacientes con HIC concluyó que la aspirina no debería usarse de forma aguda cuando el riesgo de futuros eventos vasculares es bajo; no obstante, su uso en la fase aguda de una HIC podría estar justificado si existe un alto riesgo de un evento cardiaco isquémico. Se propone en consecuencia:
- Que no se recomienda el uso de aspirina después de una HIC para prevenir eventos vasculares adicionales cuando el riesgo de recurrencia de un evento vascular es bajo. (Grado de recomendación B)*
- Puede ser considerado el uso de aspirina después de una HIC cuando hay un alto riesgo de eventos cardiacos isquémicos. (Grado de recomendación C)*
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el uso de terapia antitrombótica (incluyendo tratamiento anticoagulante y antiagregante) en pacientes con HIC aguda o previa(3), plantea de entrada que la utilización de estas terapias para prevenir el tromboembolismo presenta un dilema clínico con riesgos y beneficios competitivos y que en muchos casos, las decisiones clínicas deben tomarse sobre la base de pruebas indirectas procedentes de estudios observacionales, en lugar de ensayos clínicos de alta calidad.
Señala que para tomar la decisión de iniciar o suspender la terapia antitrombótica en un paciente con HIC se ha de considerar el riesgo de complicaciones tromboembólicas del paciente así como el riesgo de recurrencia de la HIC:
1. Respecto al riesgo de recurrencia:
- La tasa de recurrencia de HIC entre los supervivientes es del 2 a 3% por año; esto representa un aumento aproximado de 10 veces en el riesgo relativo y un aumento absoluto del riesgo del 2% por año sobre la población general. Se identifican como factores asociados con un mayor riesgo de recurrencia los siguientes:
- La hipertensión no controlada.
- El antecedente de HIC lobar, que afecta a la corteza cerebral; suele estar relacionada con la angiopatía amiloide cerebral en los ancianos y muestra tener un mayor riesgo de recidiva que la hemorragia hemisférica profunda.
- Las terapias anticoagulantes. Los pacientes que toman terapias anticoagulantes y que tienen una HCI recurrente también es probable que tengan hematomas más grandes y peores resultados que los pacientes que no toman estos fármacos.
- Se asocian de forma más variable con el riesgo de recurrencia la edad avanzada, el sexo masculino, y la presencia de microsangrados o leucoaraiosis en la resonancia magnética.
2. En cuanto al riesgo de complicaciones tromboembólicas:
- En enfermedad coronaria o cerebrovascular: Aunque se estima que el riesgo de ACV isquémico y de eventos cardiovasculares se reduce de un 20 a un 30% mediante el tratamiento profiláctico con aspirina, es probable que el riesgo de HIC recurrente aumente con el uso de aspirina, especialmente en pacientes con HIC lobar. Por tanto, se reserva el tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria de enfermedad coronaria o cerebrovascular isquémica en pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos y bajo riesgo de HCI recurrente (por ejemplo, pacientes con HIC profunda y presión arterial bien controlada).
- En pacientes con prótesis valvular cardiaca: Los pacientes con válvulas cardíacas protésicas generalmente requieren terapia antitrombótica a pesar del riesgo de HIC recurrente. El riesgo de tromboembolismo en pacientes con válvulas cardíacas protésicas varía en función de muchos factores, como el tipo de válvula, la ubicación de la válvula y la presencia de factores de riesgo tromboembólicos asociados (como fibrilación auricular, disfunción ventricular izquierda, antecedentes de tromboembolia, o un estado hipercoagulable). Si bien muchos pacientes (incluyendo aquellos con una válvula mecánica) son tratados con warfarina, algunos pacientes de bajo riesgo (por ejemplo, aquellos con una válvula bioprotésica sin factores de riesgo tromboembólicos (sin fibrilación auricular o antecedentes de tromboembolismo) se manejan adecuadamente con terapia antiplaquetaria sola. La decisión de utilizar tratamiento anticoagulante versus antiagregante plaquetario en un superviviente de una HIC con una válvula cardíaca protésica debe hacerse junto con el cardiólogo del paciente que puede evaluar con mayor precisión el riesgo de trombosis valvular y de tromboembolia. Consideraciones sobre el riesgo de recurrencia de la HIC (localización lobar versus profunda, etc.) pueden informar esta decisión de tratamiento, pero en muchos casos el alto riesgo de tromboembolismo es la preocupación que prevalece.
En otro sumario de evidencia sobre el tratamiento y el pronóstico de la HIC espontánea(4) los autores comentan que, en base a su experiencia, reanudar el tratamiento con aspirina es probablemente seguro después de la fase aguda de la HIC, siempre que la TA esté bien controlada y que la indicación para el tratamiento antiplaquetario sea lo suficientemente fuerte para que el beneficio potencial sobrepase el aumento del riesgo de recurrencia de la HIC.
En el sumario de evidencia de Dynamed sobre la hemorragia intracraneal(5), se indica, en relación a la reintroducción del tratamiento antitrombótico, que la aspirina puede no aumentar la incidencia de nuevas hemorragias cerebrales sintomáticas y puede disminuir el riesgo de sufrir nuevos accidentes cerebrovasculares (nivel de evidencia 2 [nivel medio]): (Ver niveles de evidencia)
- Entre los 40.000 pacientes incluidos en 2 grandes ensayos clínicos aleatorios (ECAs)(11), que fueron asignados al azar a recibir aspirina de forma precoz o placebo después de sufrir un ACV isquémico, se observó que 773 (2%) pacientes habían sufrido realmentes una HIC y habían sido inadvertidamente incluidos en el ensayo y aleatorizados. Comparando la aspirina (n = 398) versus placebo (n = 375) en los pacientes con ACV hemorrágico se observó:
- Un nuevo ACV o la muerte en 63 pacientes (16%) frente a 67 pacientes (18%).
- Un ACV isquémico en 0 pacientes frente a 4 pacientes (0,01%).
- Un nuevo ACV hemorrágico en 29 pacientes (0,07%) frente a 26 pacientes (0,07%)
- La muerte por cualquier causa en 11% de los pacientes frente al 12% (en términos absolutos 44 pacientes en cada grupo).
En otro sumario de evidencia de Dynamed(6) sobre el uso de fármacos antiplaquetarios para la prevención secundaria del ictus se aborda el manejo del paciente que ha sufrido un ACV hemorrágico y se aporta también el dato (basado en 2 estudios de cohortes(12, 9)) de que el tratamiento antiagregante plaquetario puede no aumentar el riesgo de recurrencia de la hemorragia después de haber sufrido una HIC (nivel 2 [nivel medio]). Resume el sumario que en ambos estudio de cohortes (con muestras de 417 y 207 pacientes que sobrevivieron a una hemorragia intracerebral) el tratamiento antiagregante plaquetario (prescrito en el 28,8% y el 22% de los pacientes respectivamente) no se asoció a un aumento de la recurrencia de la hemorragia intracerebral: en el primer estudio el hazard ratio (HR) para la recurrencia de HIC fue de 1,07 (intervalo de confianza [IC] del 95% 0,24-4,84): en el segundo estudio los antiagregantes plaquetarios no se asociaron con un riesgo de ICH recurrente tras hemorragia lobar (HR 0,8; IC del 95%: 0,3-2,3) o después de una hemorragia profunda (HR 1,2; IC del 95%: 0,1-14,3).
* Ver en el texto completo de la guía.
