Aunque los sumarios de evidencia (SE) consultados indican que el nimodipino debería instaurarse precozmente en los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) de origen traumático para prevenir el vasoespasmo, la evidencia disponible no ha logrado demostrar sus beneficios.
Según el SE de UpToDate sobre la HSA no aneurismática(1), el manejo general y la monitorización inicial de estos pacientes es el mismo que el de la HSA aneurismática.
El sumario explica que, aunque los pacientes con HSA no aneurismática de pequeña cantidad o focal y con síntomas leves podrían permanecer clínicamente estables y tener un curso más benigno, si la HSA es extensa o difusa podría cursar con las mismas complicaciones que la HSA aneurismática, pudiendo también desarrollar vasoespasmo.
Tal como se explica en el SE de UpToDate sobre el tratamiento y pronóstico de la HSA aneurismática(2), la prevención del vasoespasmo, que forma parte del manejo inicial del paciente, se realiza con nimodipino. Se inicia en las primeras 48 horas, o tan pronto como el paciente esté estabilizado, administrándose 60 mg /4 horas vía oral o por sonda nasogástrica, durante 21 días. Según UpToDate se usa la vía enteral debido a que la administración inadvertida vía parenteral se ha asociado a efectos graves, como la muerte. Apunta, además, a la importancia de la necesidad de monitorización de la presión arterial para evitar la hipotensión derivada del nimodipino, que podría llevar a una disminución de la presión de perfusión cerebral.
El sumario explica también que, en realidad, se desconoce el mecanismo de acción del nimodipino. Y que, aunque no hay evidencia convincente de que la afecte a la incidencia de vasoespasmo angiográfico o sintomático, se ha demostrado que mejora los resultados en la HSA (menor mortalidad y déficit, mejores resultados; constatads en varios metanálisis) y es el tratamiento estándar en estos pacientes.
Como otras medidas de prevención del vasoespasmo, aunque de beneficio incierto, menciona el drenaje lumbar y el clazosentan*.
El SE de BMJ Best Practice sobre la HSA(3), aunque se centra en el manejo de la HSA aneurismática, también indica que se considere el nimodipino enteral en cualquier paciente con HSA. El uso de nimodipino intravenoso quedaría reservado para aquellos pacientes en los que no es posible la vía enteral y administrado en un entorno especializado. En caso de estar contraindicado debería buscarse consejo de un especialista.
El SE de DynaMed sobre la HSA(4) incluye entre las medidas de manejo el nimodipino enteral (recomendación fuerte de DynaMed#), sea de origen aneurismático o no; debería iniciarse en la mayoría de pacientes con HSA si la tensión arterial es adecuada. Recomienda que se inicie tan pronto como sea posible, en las primeras 96 horas, y se mantenga durante 21 días: 60 mg / 4 horas (o 30 mg /2 horas si se sospecha hipotensión); la dosis también debería reducirse (30 mg / 4 horas) en pacientes con alteración importante de la función hepática (por ejemplo cirrosis), ya que, debido a una menor capacidad de primer paso y una menor depuración metabólica, podría aumentar su biodisponibilidad. Se administra, al menos, una hora antes o 2 horas después de las comidas.
Este sumario menciona una revisión sistemática de Cochrane(5), de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre calcioantagonistas en pacientes con traumatismo craneoencefálico, según la cual en los pacientes con HSA aguda traumática el nimodipino podría reducir la mortalidad o discapacidad (nivel de evidencia 2 de DynaMed#). En el subgrupo de pacientes con HSA traumática el nimodipino frente placebo se asoció con una disminución de la mortalidad y discapacidad grave, aunque los intervalos de confianza (IC) incluyeron diferencias sin relevancia clínica:
- Mortalidad por todas las causas: riesgo relativo (RR) 0,59; IC del 95 % 0,37-0,94; 2 ECA, 331 pacientes.
- Muerte o discapacidad grave: RR 0,67 (0,46-0,98); 3 ECA, 460 pacientes.
Sin embargo, los hallazgos de una RS posterior(6) ponen en duda el posible beneficio identificado por la revisión Cochrane. Esta RS evaluó el efecto del nimodipino en los pacientes con HSA postraumática, realizando una búsqueda bibliográfica en PubMed y Embase hasta 2006. Seleccionó información de 5 ECA con un total de 1.074 pacientes. Se incluyeron los datos del estudio HIT IV, que no se habían incorporado en el metaanálisis realizado por Cochrane. Según sus datos, al comparar nimodipino vs placebo:
- Pobres resultados: 205/523 vs 222/551; odds ratio (OR) 0,88, IC del 95% 0,51-1,54; 5 ECA.
- Mortalidad: 143/533 vs 130/504; OR 0,95 (0,71-1,26); 4 ECA.
Los autores de una revisión panorámica sobre la HSA traumática(7), basándose en el metaanálisis de Vergouwen et al.(6), consideran que los datos disponibles no han logrado mostrar un efecto beneficioso del nimodipino en estos pacientes.
En una reciente revisión narrativa sobre el vasoespasmo de las arterias intracraneales de origen postraumático(8) se explica que este aparece antes y se resuelve más rápidamente que el que aparece en el caso de HSA aneurismática. Señala que se ha descrito que el vasoespasmo de la HSA traumática aparece un poco antes que el de la anaurismática, de forma típica entre el primer y segundo día, con una incidencia máxima entre los días 5 y 7. Y añade que el riesgo de isquemia cerebral tardía es, según un estudio, de aproximadamente el 17% en la HSA traumática. Por ello, resalta la importancia de prevenir y tratar el vasoespasmo postraumático para evitar la aparición de isquemia cerebral tardía, que aumenta de manera significativa el riesgo de muerte y discapacidad grave. En cuanto a la efectividad del nimodipino en los pacientes con HSA traumática comenta los datos discordantes mostrados en las RS ya mencionadas, y advierte del posible efecto deletéreo que, por la hipotensión ocasionada, el nimodipino podría tener sobre la perfusión cerebral.
No hemos identificado guías de práctica dedicadas específicamente al manejo de la HSA de origen traumático, ni ECA posteriores a las fechas de búsqueda de las RS arriba citadas.
*No comercializado en España.
#Recomendación fuerte de DynaMed: existe un alto grado de confianza en que la acción debería levarse a cabo. Evidencia de nivel 2 (nivel medio): resultados de investigación que abordan resultados clínicos y demuestran algún método de investigación científica, pero no cumplen los criterios de calidad para alcanzar el nivel 1. Evidencia de Nivel 1 (probablemente fiable): resultados de investigación que abordan resultados clínicos y cumplen un amplio conjunto de criterios de calidad que minimizan el sesgo.
