El empleo de anestésicos locales fue una de las primeras terapias farmacológicas utilizadas en el tratamiento de la eyaculación precoz (EP). Son muy escasos los ensayos realizados que comparen, de forma directa, anestésicos locales con otros fármacos y no hemos encontrado ninguno que los compare con un abordaje psicológico o conductual. De los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas analizadas se puede concluir, aunque con muchas limitaciones, que la mezcla de lidocaína/procaína en aplicación tópica, al evaluar el tiempo de latencia de eyaculación intravaginal(TLEI), es más efectiva que placebo. Los sumarios de evidencia y guías de práctica clínica, aunque no sitúan a los anestésicos locales en el primer escalón de la terapia farmacológica, la contemplan como una posibilidad de tratamiento en los hombres diagnosticados de EP.
Hemos encontrado dos revisiones sistemáticas centradas en evaluar anestésicos locales en EP(1,2).
- Una de ellas(1) fue realizada en 2013, para evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes anestésicos tópicos para pacientes con EP. El principal resultado evaluado fue el TLEI. Se incluyeron 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Los resultados mostraron que el TLEI en el grupo de agente anestésico tópico mejoró significativamente en comparación con el grupo placebo [diferencia de medias (DM) 5,82 minutos, intervalo de confianza (IC) del 95% de 3,50 a 8,14, p <0,00001). De acuerdo con el análisis de subgrupos, se obtuvo una mejora significativa en los dominios de control eyaculatorio, satisfacción sexual y angustia en el cuestionario Índice de Eyaculación Precoz (DM de 4,53, IC del 95% de 3,05 a 6,01; P <0,00001). En cuanto a los efectos adversos, el resultado de la combinación mostró que la incidencia global de eventos adversos fue significativamente mayor en el grupo de anestésicos tópicos que en el grupo placebo, riesgo relativo de 4,28; IC del 95% 1,63 -11,24, P = 0,003). Sin embargo, casi todos los eventos adversos fueron leves y transitorios.
- La otra(2) actualizó la búsqueda en agosto de 2014 e incluyó nueve ECA. De siete de ellos no fue posible asegurar la calidad metodológica. Para la mayoría de los ECA el tiempo de seguimiento fue de 4 semanas. La evidencia agrupada (dos ECA, 43 participantes) sugirió que la crema con mezcla de lidocaína y procaína fue significativamente más eficaz que el placebo para aumentar el TLEI (P <0,00001). La evidencia individual de ECA también sugirió que el spray de lidocaína/procaína y el gel de lidocaína fueron significativamente más efectivos que el placebo (p = 0,003; p <0,00001); y que el gel de lidocaína fue significativamente más efectivo que el sildenafil o la paroxetina (P = 0,01; P =0 ,0001). La conclusión fue que los anestésicos tópicos parecían ser más efectivos que el placebo, paroxetina y sildenafil para aumentar el TLEI en hombres con EP. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con precaución, dada la calidad metodológica limitada de la evidencia disponible.
Otras dos revisiones sistemáticas, globales sobre intervenciones farmacológicas en pacientes con EP, obtuvieron resultados similares:
- Una publicada en 2015(3) incluyó un total de 103 estudios. El TLEI mejoró con anestésicos locales, tanto en crema como en spray en relación al placebo (DM de 6,44 minutos, IC del 95% de 6,01 a 6,87 minutos y 3,30 minutos IC del 95% de 1,33 a 5,27 minutos; para ambos p <0,00001). Los eventos adversos incluyeron pérdida de sensibilidad e irritación (hombres y mujeres) y pérdida de la erección con aplicaciones ≥ 20 minutos.
- La otra publicada en 2016(4) incluyó 22 ECA, y cuatro de ellos con importantes sesgos, evaluaron anestésicos tópicos y placebo. Los anestésicos tópicos mostraron un TLEI mayor en relación a placebo (DM de 4,44 min, IC al 95% de 1,85 a 7,04). La heterogeneidad era muy importante y podría ser explicable por diferentes criterios de inclusión, dosis, principios activos, y tiempo de seguimiento.
Posterior a la fecha de publicación de las revisiones sistemáticas solo hemos encontrado un ensayo clínico randomizado(5) que incluyó a 78 hombres con relaciones estables heterosexuales y monógamas (de ≥3 meses) a quienes se les diagnosticó una EP. Los pacientes se dividieron en tres grupos. G1: 25 pacientes que recibieron lidocaína en aerosol 10 g/100 ml a los 5 minutos antes del coito; G2: 27 pacientes que recibieron 5 mg de tadalafil una vez al día; G3: 26 pacientes que trataron con tadalafil una vez al día más lidocaína en aerosol antes de la actividad sexual planificada. Los tratamientos se continuaron durante tres meses en todos los grupos. El TLEI a los 3 meses de seguimiento fue en el G1 de 3,7 minutos ± 1,3; en el G2 de 3,4; ± 1,5 y en el G3 de 5,6 ± 1,7 (p <0,001). Ninguno de los pacientes abandonó el estudio por efectos adversos. Los autores concluyeron que el tadalafil utilizado a diario tenía un papel en el tratamiento en la EP. Su efecto aumentaba con la acción sinérgica del aerosol de lidocaína, incrementando significativamente el TLEI.
Sobre la presentación de lidocaína/procaína en spray una revisión narrativa publicada en 2017(6) resumía los hallazgos de tres ECA en los que se comparó con placebo; sin que localizara ningún ensayo en el que se valorase con un tratamiento activo. Los ensayos fueron financiados por la compañía que fabrica el producto, con claros conflictos de intereses de los autores y con serios problemas metodológicos. En conjunto mostraron un efecto superior a placebo al medir el TLEI. Como es considerablemente más costoso que la crema de lidocaína/prilocaína, los autores de la revisión no recomiendan el spray como tratamiento de primera línea.
De los sumarios de evidencia de Uptodate(7) y Dynamed plus(8) destacamos que:
- La elección del tratamiento debe basarse en la preferencia del paciente tras valorar los riesgos y beneficios de cada opción. Habría que considerar la participación de la pareja del paciente cuando se decide el tratamiento apropiado para la EP; y valorar tratar primero las comorbilidades que potencialmente pueden contribuir a la EP.
- El tratamiento dependerá de la etiología, pero los pilares de la terapia incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), anestésicos tópicos y psicoterapia cuando existan factores psicogénicos y/o de relación.
- Sugieren los ISRS como terapia farmacológica de primera línea y clomipramina como terapia de segunda línea para hombres con EP.
- Los anestésicos tópicos son más efectivos que el placebo en la variable de resultado TLEI. Suelen ser bien tolerados por los pacientes y sus parejas; y supone una alternativa al tratamiento con ISRS.
Las guías de práctica clínica revisadas(9,10) recomiendan los ISRS como de primera elección en el tratamiento farmacológico de la EP. Afirman que el empleo de lidocaína/procaína como crema, gel o spray es moderadamente efectivo en retrasar la eyaculación [Nivel de evidencia 1a](9)* y que puede ser una alternativa viable al tratamiento con ISRS [Evidencia 1b](10)*.
*Ver clasificación de niveles de evidencia en el texto completo de la guía.
