Respecto a la utilización de fármacos antidepresivos en hombres con eyaculación precoz (EP), las guías de práctica clínica (GPC) consultadas(1,2) solo recomiendan para su uso "a demanda" (antes del coito) la dapoxetina y la clomipramina; el resto de fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotina (ISRS) que han mostrado eficacia se prescribirían en dosis diaria.
No obstante, se identifican recientes estudios(3-5) que muestran que la utilización a demanda de ISRS no dapoxetina (como paroxetina y sertralina) es eficaz y mejor tolerada que la pauta de dosificación diaria.
Se han consultado las GPC de la “American Urological Association/Sexual Medicine Society of North America” (AUA/SMSNA)(1) y de la “European Association of Urology” (EAU)(2), ambas publicadas en 2022 y, en cuanto a la terapia oral con antidepresivos:
- En la GPC de la AUA/SMSNA se plantean como primera opción para el tratamiento de la EP el uso diario de ISRS y la clomipramina o dapoxetina a demanda. (Recomendación Fuerte; Nivel de Evidencia: Grado B)*
Sobre el uso a demanda de antidepresivos no dapoxetina comenta que la administración a demanda de clomipramina, paroxetina, sertralina y fluoxetina 3-6 horas antes de la relación sexual es modestamente eficaz, pero se asocia con una demora eyaculatoria mucho menor que el tratamiento diario en la mayoría de los estudios.
- La GCP de la EAU en un algoritmo de manejo establece que el fármaco antidepresivo recomendado como opción de tratamiento de primera línea en la EP de por vida es la dapoxetina, a demanda, y, como alternativa, propone la clomipramina a demanda y los ISRS, estos con uso diario crónico.
Señalar que en ambas guías(1,2) se informa que debido al riesgo de ideación suicida o de intentos de suicidio, se sugiere precaución al prescribir ISRS a adolescentes menores de 18 años con EP y a hombres con EP y un trastorno depresivo comórbido, particularmente cuando se asocia con ideación suicida. También indican que se debería advertir a los pacientes que eviten el cese repentino o la reducción rápida de la dosis de ISRS tomado de forma diaria, puesto que esto puede estar asociado con un síndrome de abstinencia de ISRS. Además, señala que los pacientes con EP que intentan concebir deberían evitar el uso de estos medicamentos debido a sus efectos perjudiciales sobre los espermatozoides.
En la GPC de la AUA(2) se comenta además que el tratamiento con los ISRS debe evitarse en hombres con antecedentes de depresión bipolar, por el riesgo de manía.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de la disfunción sexual masculina(6), aborda el manejo de la EP y el autor refiere considerar a los ISRS como el tratamiento de primera línea (grado de recomendación 2C)*. Entre los fármacos (y dosis) disponibles se incluyen paroxetina (10 a 40 mg/día), sertralina (50 a 200 mg/día), fluoxetina (20 a 40 mg/día), citalopram (20 a 40 mg/día) y escitalopram (10 a 20 mg/día). Indica que se deberían comenzar los ISRS con la dosis más baja y aumentar la dosis según sea necesario en intervalos de tres a cuatro semanas.
Se informa además que un metanálisis (publicado en 2004)(7) sugería que la paroxetina puede ser el más eficaz de los ISRS (retraso de la eyaculación de nueve minutos con respecto al valor inicial) y que, por lo general, el efecto terapéutico completo de los ISRS no se observa hasta después de dos o tres semanas de tratamiento, regresando los síntomas si se suspende el tratamiento.
En el caso de que los ISRS sean ineficaces o no se toleren, el autor propone la clomipramina (12,5 a 50 mg/día) como el tratamiento de segunda línea a valorar.
En cuanto al uso de los fármacos antidepresivos a demanda tan solo se menciona la dapoxetina, comentando que también ha mostrado ser eficaz, según la evaluación de los resultados de cinco ensayos clínicos aleatorios (ECA) con más de 6.000 hombres con EP que fueron asignados al azar para recibir placebo o dapoxetina (30 mg o 60 mg/día)(8). Se indica que, a diferencia de otros ISRS, que son más efectivos cuando se toman a diario, la dapoxetina se toma a demanda de una a tres horas antes de la relación sexual.
En cambio, en el sumario de evidencia de Dynamed sobre la EP(9) se comenta que los antidepresivos pueden ser seguros y efectivos para la EP y que tanto la dosificación diaria como la dosificación a demanda muestran ser beneficiosas, aunque no se ha establecido el intervalo óptimo para la dosificación a demanda antes del coito. Entre las opciones que se proponen para uso a demanda (además de dapoxetina):
- Clomipramina: 25 mg, 4-24 horas antes del coito, o 12,5-50 mg/día, 3-6 horas antes del coito.
- Fluoxetina: 20-40 mg 3-6 horas, antes del coito
- Paroxetina: 20 mg, 3-4 horas antes del coito, o 10-40 mg, 3-6 horas antes del coito.
- Sertralina: 50 mg, 4-8 horas antes del coito, o 50-200 mg, 3-6 horas antes del coito.
Tras la búsqueda en las bases de datos de estudio Medline y Embase se seleccionan, en base a su reciente publicación, los siguientes estudios en los que se evalúa la eficacia del uso a demanda versus el uso diario de antidepresivos no dapoxetina:
Un metanálisis en red(3) cuyo objetivo es evaluar la eficacia y la seguridad del uso a demanda y diario de paroxetina en pacientes con EP evaluó 25 ECA que incluyeron 2.308 pacientes. El análisis de subgrupos mostró que las múltiples pautas terapéuticas (10/20/40 mg de paroxetina al día y 20/30 mg de paroxetina a demanda) obtuvieron una mejora significativa en el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (TLEI) en comparación con el placebo ((p < 0,00001, p = 0,003, p < 0,0001, p = 0,03 y p < 0,00001, respectivamente). Los eventos adversos (EA) comunes relacionados con la paroxetina fueron fatiga, bostezos y sueño anormal (10,96 %), malestar gastrointestinal (10,80 %), dolor de cabeza (4,32 %), reducción de la libido (2,16 %), mareos (1,85 %), sequedad de boca (1,54 %) y aneyaculación (0,77%); no se observaron eventos adversos graves en el grupo de paroxetina.
En otro metanálisis(4), con 7 ECA incluidos y un total de 663 pacientes evaluados, se evaluó el efecto del uso a demanda de tramadol y del uso a demanda de paroxetina en el tratamiento de pacientes con EP; también se comparó la eficacia de la utilización a demanda de ambos fármacos. En cuanto al uso de paroxetina a demanda frente a placebo se obtuvo información sobre el efecto en el TLEI de 3 ECA con 228 pacientes (106 en el grupo de paroxetina y 122 en el grupo de placebo). Se encontró que el grupo de paroxetina tuvo un efecto significativo en la mejora del TLEI en comparación con el grupo placebo (diferencia de medias [DM] de 90,63 seg; intervalo de confianza [IC] del 95% de 17,57 a 163,69; p = 0,02). Además la paroxetina a demanda tuvo un mayor efecto en la mejora de la puntuación de satisfacción sexual en comparación con el placebo (DM de 1,82; IC 95% de 1,31 a 2,33; p < 0,00001).
En un ECA(5) publicado en 2021 se comparó la eficacia y seguridad del uso diario y bajo demanda de sertralina en el tratamiento de la EP. Doscientos cuarenta pacientes con EP diagnosticados por urólogo se aleatorizaron en dos grupos de 120 pacientes. En el primer grupo se prescribió sertralina 50 mg cada 12 h de forma diaria y en el segundo grupo 50 mg 4 h antes del coito; la duración del tratamiento fue de 8 semanas. El TLEI durante todo el coito antes del tratamiento y 4 y 8 semanas después del tratamiento fue registrado por la esposa del paciente con un cronómetro calibrado. En los resultados se describe que el TLEI medio antes, 4 y 8 semanas después del tratamiento en dos grupos fue: En el grupo a demanda 101,62 ± 65,44 seg, 208,75 ± 128,02 seg y 265,87 ±1 45,70 seg; en el grupo de uso diario 102,50 ± 81,22 seg, 276,87 ± 181,08 seg y 353,75 ± 176,45 seg, respectivamente. El tiempo de eyaculación aumentó significativamente en ambos grupos (p < 0,05). Sin embargo, el aumento del tiempo de eyaculación en el grupo de uso diario fue significativamente mayor que en el grupo a demanda a las 4 semanas (p=0,036) y especialmente a las 8 semanas (p=0,009). No obstante, el porcentaje de efectos secundarios (fundamentalmente somnolencia y fatiga) en el grupo de uso diario (26,7%) fue mayor que en el grupo a demanda (20%) (p<0,05).
También se identifica otro ECA de fase III multicéntrico(10) en el que se confirma la eficacia de clomipramina a demanda: se evaluó la eficacia del uso a demanda de 15 mg de clomipramina en un total de 159 pacientes con EP que fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos. El primer grupo de (n = 53) recibió placebo y el segundo grupo (n = 106) recibió 15 mg de clomipramina a demanda (de 2 a 6 horas antes de la relación sexual) durante 12 semanas. Todos los pacientes fueron evaluados al comienzo del estudio y cada 4 semanas a partir de entonces. La eficacia se evaluó mediante la valoración del TLEI y la puntuación en la herramienta PEDT (“Premature Ejaculation Diagnostic Tool”). El análisis por intención de tratar mostró que el TLEI del grupo de 15 mg de clomipramina aumentó significativamente 12 semanas después de la administración en comparación con el grupo de placebo (media de 4,40 ± 5,29 frente a 2,68 ± 2,03; p<0,05). En el análisis por protocolo también difirió significativamente el TLEI entre el grupo de clomipramina 15 mg y el grupo de placebo (media 4,66 ± 5,64 frente a 2,80 ± 2,19; p <0,05). También hubo una diferencia significativa en las puntuaciones PEDT entre los 2 grupos (p <0,001). Los eventos adversos informados con mayor frecuencia fueron náuseas en el 15,7 % de los hombres y mareos en el 4,9 % de los hombres. Los eventos adversos fueron de gravedad leve a moderada.
*Ver en el texto completo de la guía.
**Grado de recomendación 2C): recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables.
