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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Hematología .
La información ofrecida puede no estar actualizada (es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada).

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Cianocobalamina intramuscular en paciente anticoagulado con apixaban. La pregunta original del usuario era "Paciente anticoagulada con apixabán por fibrilación auricular que precisa tratamiento periódico intramuscular de cianocobalamina, ¿existe algún riesgo de sangrado?" Intramuscular cyanocobalamin in patient anticoagulated with apixaban.

En un paciente en el que se considera indicado apixaban (para la prevención de tromboembolismo venoso secundario al diagnóstico de fibrilación auricular) y en el que se valora tratamiento con cianocobalamina parenteral (vitamina B12 intramuscular, IM) por deficiencia de vitamina B12, se tendría que tener en cuenta:

  1. En línea con lo planteado en preguntas previas de Preevid(1,2), no ha sido claramente establecida la seguridad de las inyecciones IM en un paciente anticoagulado (bien con los nuevos anticoagulantes orales [NACOS] o con antagonistas de la vitamina K) y, en general, dado el riesgo de sangrado en el lugar de la inyección, se sugiere no administrar medicación vía IM en un paciente anticoagulado. No obstante, en base a la información que aporta una  nota informativa farmacoterapéutica, se podría considerar el uso de medicación IM en un paciente anticoagulado cuando el uso de esta medicación, y por esta vía, es imprescindible, y si de forma adicional se toman una serie de precauciones(3) (ver abajo).

  2. Si realmente está indicado el tratamiento parenteral con cianocobalamina: la ficha técnica de uno de los preparados inyectables comercializados en España(4) señala la posibilidad de  administración por vía oral “en pacientes que no toleran la vía intramuscular (hemofílicos), siempre que no carezcan de factor intrínseco gástrico, ni padezcan síndrome de malabsorción, anormalidades gastrointestinales que afecten seriamente su absorción o que hayan sido gastrectomizados”. Además, existe comercializada en nuestro país la cianocobalamina en cápsulas duras para su administración vía oral(5). En relación a este aspecto, comentar que una revisión sistemática Cochrane (actualizada en noviembre de 2018)(6), que incluyó tres pequeños ensayos clínicos aleatorios (153 participantes en total) que compararon la vitamina B12 oral frente a la vitamina B12 IM en individuos con deficiencia de vitamina B12, muestra que la administración oral y la IM tienen efectos similares en cuanto a la normalización de los niveles séricos de vitamina B12 y que la vitamina B12 oral parece tan segura como la vitamina B12 IM (siendo además el tratamiento oral menos costoso).

  3. Si existe interacción farmacológica entre ambos fármacos: utilizando el programa de interacciones medicamentosas de Lexicomp que proporciona Uptodate se ha comprobado que no hay interacción entre apixaban y cianocobalamina(7).

En la nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de Salud(3) sobre el uso racional de la medicación IM se recomienda:

“Considerar la situación general del paciente: consentimiento, alergia, insuficiencia circulatoria, anticoagulación, etc. Si se toman anticoagulantes orales o se tienen problemas de coagulación severos (insuficiencia hepática, CID...), la administración IM de fármacos únicamente puede ser utilizada cuando sea imprescindible, si no hay otras vías de administración o si se precisan de forma muy espaciada, mensual o trimestralmente, siguiendo las siguientes precauciones: 1º Está contraindicada la IM profunda en región glútea; 2º: El volumen a inyectar deberá ser inferior a 3 ml; 3º: La inyección puede ser más segura en la zona media del deltoides (zona externa del cuádriceps en casos de deltoides atróficos); 4º: El INR deberá ser < 3.0 los 3 días previos; 5º: Después de la administración IM comprimir la zona durante 10-15 minutos con un manguito de esfingomanómetro, manteniendo la presión en la media entre la TA sistólica y diastólica. En su defecto, la compresión también puede ser manual.”

Por último, señalar que la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase y en Google académico no identifica estudios en los que se describa el proceso clínico de un paciente en tratamiento con apixaban que precisa tratamiento concomitante con cianocobalamina IM. En dicha búsqueda se localiza un reciente documento de consenso(8) sobre el uso IM de toxina botulínica A (TBA) para la espasticidad de las extremidades en el paciente anticoagulado, en el que se aborda la situación clínica concreta del paciente anticoagulado con un NACO y se establece al respecto que:

  • Cuando se considere el uso de TBA IM en estos pacientes, la preocupación por el sangrado y consideraciones a tener en cuenta deberían ser las mismas que en el caso del paciente en tratamiento con warfarina cuando el INR (“international normalized ratio“) está en el rango terapéutico.
  • La dosis y la pauta de los NACOS no debería modificarse con el fin de minimizar el riesgo de sangrado antes de las inyecciones IM de TBA.

Referencias (8):

  1. Banco de Preguntas Preevid. Aripiprazol intramuscular mensual en paciente con insuficiencia renal crónica en tratamiento con diálisis y anticoagulado con acenocumarol. Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22446&idsec=453 [https://www.murciasalud.es/preevid/22446] [Consulta: 10/12/2018]
  2. Banco de Preguntas Preevid. ¿Estan contraindicadas las inyecciones intramusculares en pacientes anticoagulados con Sintrom®? Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20784&idsec=453 [https://www.murciasalud.es/preevid/20784] [Consulta: 10/12/2018]
  3. Nota informativa farmacoterapéutica: Uso racional de medicamentos vía intramuscular. Infarma vol 9, núm 2. Septiembre 2017. [http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/3177ef84-c080-11e7-b97c-85a2cbf90b08/Vol9_n2_INFARMA_intramusc_SEPT_2017.pdf] [Consulta: 10/12/2018]
  4. Ficha técnica de Optovite B12 1.000 microgramos solución inyectable. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Fecha de revisión del texto: diciembre 2004. [http://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/48877/FT_48877.html] [Consulta: 10/12/2018]
  5. Ficha técnica de Trofalgon cápsulas duras. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Fecha de revisión del texto: mayo 2015. [http://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/48698/FT_48698.html.pdf] [Consulta: 10/12/2018]
  6. Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH. Oral vitamin B(12) versus intramuscular vitamin B(12) for vitamin B(12) deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3:CD004655. doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub3. [DOI 10.1002/14651858.CD004655.pub3] [Consulta: 10/12/2018]
  7. Apixaban-Cyanocobalamin. Lexicomp® Drug Interactions. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 10 diciembre 2018)
  8. Boulias C, Ismail F, Phadke CP, Bagg S, Bureau I, Charest S, Chen R, Cheng A, Ethans K, Fink M, Finlayson H, Gulasingam S, Guo M, Haziza M, Hosseini H, Khan O, Lang M, Lapp T, Leckey R, Li Pi Shan R, Liem N, Lo A, Mason M, McNeil S, McVeigh S, Miller T, Mills PB, Naud P, O'Connell C, Petitclerc M, Prevost J, Reebye R, Richardson D, Satkunam L, Sharma S, Short C, Sirois G, Unarket M, Wein T, Wilkins K, Winston P. A Delphi-Based Consensus Statement on the Management of Anticoagulated Patients With Botulinum Toxin for Limb Spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Nov;99(11):2183-2189. [DOI 10.1016/j.apmr.2018.04.023] [Consulta: 10/12/2018]

Estas referencias son del tipo:

  1. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  2. Sumario de evidencia: 0 referencia
  3. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  4. Evaluaciones de fármacos: 2 referencias
  5. Capítulo de libro: 0 referencia
  6. Ficha técnica de medicamento.: 2 referencias
  7. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  8. Pregunta clínica : 2 referencias
  9. Consenso de profesionales: 1 referencia
  10. Ensayos clínicos: 0 referencia
  11. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia

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Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Cianocobalamina intramuscular en paciente anticoagulado con apixaban. Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22713

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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