Una pregunta publicada en el banco de Preevid en 2015 concluía que el tratamiento de la vaginosis bacteriana (VB) sintomática en la mujer embarazada se realizaba con la misma pauta que en la mujer no gestante, pudiendo emplearse tanto metronidazol como clindamicina.
La revisión realizada para esta actualización también indica que la VB sintomática en la mujer embarazada puede ser tratada con metronidazol o clindamicina. En cuanto a la VB asintomática, las recomendaciones de si tratar o no varían según el documento consultado.
Según la guía de referencia del Plan Nacional de Resistencias (PRAN) para los Programas de Optimización de Antibióticos (PROA) en Atención Primaria en nuestro país(1), durante el embarazo sólo debe tratarse la VB sintomática, ya que “no existe evidencia suficiente que sustente el tratamiento en mujeres embarazadas asintomáticas con riesgo de parto prematuro”.
La pauta de elección sería metronidazol oral, 250 mg cada 8 horas, 7 días (GR B*); como alternativa, en alérgicas a este, clindamicina oral, 300 mg cada 12 horas 7 días (GR A*). Basa estas recomendaciones en que no se ha podido demostrar teratogenicidad con metronidazol y no hay evidencia de teratogenicidad con clindamicina. Aunque no hace una recomendación en cuanto al uso de clindamicina vaginal en esta población, aclara que no hay datos de efectos adversos derivados de su uso en gestantes. La guía advierte que el tinidazol, por ser de categoría C del embarazo, debe evitarse. En cuanto a otras medidas no farmacológicas, indica que “no existe suficiente evidencia para la recomendación de lactobacilos probióticos o la vitamina C”.
Aunque el documento de consenso de 2017 sobre las infecciones de transmisión sexual (ITS) elaborado por varias sociedades científicas españolas(2) no aborda de forma específica el tratamiento de la VB en la embarazada, sus recomendaciones para la VB son: de elección, metronidazol oral 500 mg /12 horas, 7 días o tópico al 0.75% 5 gr/24h, 5 días (I, A*); como alternativa, crema vaginal de clindamicina 2% 5 gr/24 horas durante 7 días o Tinidazol oral 1gr, 7 días.
Este consenso recoge que el tratamiento “está indicado en pacientes sintomáticas o en las que se someterán a un procedimiento obstetro-ginecológico” y explica que algunos expertos también recomiendan tratar los casos asintomáticos en pacientes con prácticas sexuales de riesgo.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre VB(3) recoge las recomendaciones de los "Centers for Disease Control and Prevention" de EE. UU. (CDC) y la "Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada" (SOGC) para el tratamiento de la BV en la gestante:
- CDC: recomiendan el tratamiento de la gestante sintomática pero no se hacen recomendaciones para la gestante asintomática. Pueden usarse: metronidazol oral 500 mg dos veces al día, 7 días; metronidazol gel al 0,75% si la mujer no tolera la presentación oral, una aplicación vaginal de 5 g una vez al día, 7 días; clindamicina crema al 2% (de preferencia si alergia o intolerancia al metronidazol), una aplicación vaginal de 5g una vez al día, al acostarse, 7 días.
- SOGC: se recomienda el tratamiento en las mujeres sintomáticas (GR A, NE I de la SOGC*); no se recomienda en mujeres asintomáticas sin factores de riesgo para parto prematuro (GR B, NE I de la SOGC*); las mujeres con riesgo aumentado de parto prematuro podrían beneficiarse del tratamiento (GR B, NE I de la SOGC*). Para el tratamiento de la VB sintomática en la mujer gestante con bajo riesgo de resultados obstétricos adversos podrían usarse formulaciones orales o vaginales (GR A, NE I de la SOGC*). Para la prevención de resultados obstétricos adversos (GR B, NE I de la SOGC*) no se recomiendan las formulaciones vaginales; las pautas a considerar serían: metronidazol 500 mg dos veces al día o clindamicina 300 mg dos veces al día, ambos orales y durante 7 días.
Por su parte, el SE de BMJ Best Practice(4) explica que está indicado el tratamiento en todas las mujeres con VB sintomática y que, aunque se sabe que la VB aumenta el riesgo de ciertas complicaciones obstétricas y neonatales, el único beneficio establecido del tratamiento de esta patología, tanto en gestantes como no gestantes, es el alivio de síntomas vaginales, la reducción de los signos de infección y su posible capacidad en la reducción de riesgo de ITS. Según este sumario, las mujeres embarazadas pueden ser tratadas con metronidazol o clindamicina orales.
Y el SE de Uptodate sobre el tratamiento de la VB(5) menciona que es controvertido el tratamiento de las gestantes asintomáticas y este varía en función del riesgo individual de parto pretérmino. Afirma además que no es posible definir unas características que permitan identificar qué mujeres van a beneficiarse del tratamiento da la VB asintomática y es un tema en investigación. Sus autores comentan que coinciden con las recomendaciones del “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG), “U.S. Preventive Services Task Force” (USPTF), CDC, y SOGC de no tratar a todas las mujeres embarazadas con VB asintomática. En cuanto al tratamiento de elección, si este se considera, comentan que hay varios aspectos controvertidos sobre el mismo como el momento de inicio del tratamiento, momento de administración, duración y daños, pero ellos emplean y consideran opciones aceptables metronidazol o clindamicina orales.
Respecto a la VB sintomática en gestantes, el SE indica que todas deben ser tratadas para el alivio de síntomas. Pueden usarse: metronidazol oral 500 mg dos veces al día, 7 días; metronidazol oral 250 mg tres veces al día, 7 días; o clindamicina 300 mg dos veces al día, 7 días. Los autores aclaran que, a pesar de que los CDC también recomiendan la administración vaginal, ellos prefieren la administración oral porque hay datos que sugieren que es más efectiva contra una potencial infección del tracto genital superior.
Como último documento, una guía de práctica clínica danesa(6), actualizada en 2019, hace una recomendación fuerte en contra* del tratamiento antibiótico y una recomendación débil en contra* del tratamiento con probióticos de la vaginosis bacteriana de la embarazada (sintomática o asintomática) para la prevención del parto pretérmino espontáneo; para el tratamiento de los síntomas, indica que podrían usarse clindamicina en primer lugar o metronidazol como segunda opción. Esta guía comenta que el 10-20% de las embarazadas danesas presentan VB y que la tasa de parto pretérmino es baja en su país por lo que sería poco probable conseguir disminuirla aún más.
*Consultar grados de recomendación (GR) y niveles de evidencia (NE) en los documentos.
