Según la documentación consultada, no hay diferencias significativas en los resultados clínicamente relevantes del parto según el momento del inicio de la analgesia epidural.
Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate(2), la analgesia neuroaxial (incluida la epidural) puede iniciarse en cualquier estadio del parto, incluidas la fase precoz y la dilatación cervical completa.
El SE de Dynamed(3) menciona que la analgesia epidural podría usarse en la primera y segunda fases del parto y que no se recomienda el esperar a un determinado grado de dilatación cervical para iniciar la administración de la epidural.
Menciona que en nulíparas a término o casi a término con partos inducidos, el inicio de la epidural antes de los 4 cm de dilatación no parece asociarse con un riesgo de aumento de la duración del parto ni aumenta el riesgo de cesárea (nivel B de “American Family Physician”*).
El sumario comenta que, según un estudio de cohortes (3.963 mujeres con gestación única y presentación de vértex), la analgesia epidural podría asociarse con una prolongación de la primera fase del parto si se administra en las primeras 7 horas de inicio del parto, pero podría acortar su duración si se inicia después de las 7 horas (nivel de evidencia 2 de Dynamed*).
Además, revisa una revisión sistemática (RS) Cochrane(4), encontrando que la analgesia epidural precoz y tardía tienen tasas similares de cesárea en las mujeres nulíparas (nivel de evidencia 1 de Dynamed*). Y afirma que sus resultados son consistentes con los de la RS mencionada en la pregunta Preevid(1).
Esta RS Cochrane(4) incluyó 9 ECA (15.732 mujeres) que compararon un inicio precoz de la analgesia epidural frente a un inicio tardío. En general los estudios tenían un riesgo de sesgo bajo.
Las mujeres eran nulíparas sanas con embarazos a término de feto único y presentación de vértex. La definición de inicio precoz y tardío según la dilatación cervical variaba entre los estudios, siendo antes de los 4-5 cm precoz y después tardía. También hubo diferencias en cuanto a la dosis, concentración y técnica de la anestesia epidural y en cuanto a las formas de alivio del dolor antes del inicio de la epidural.
No hubo diferencias clínicamente significativas en cuanto a:
- Resultados maternos:
- Parto instrumental (8 ECA, 15.379 mujeres; evidencia de alta calidad; riesgo relativo [RR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,86-1.01).
- Cesárea (9 estudios, 15.499 mujeres; evidencia de alta calidad; RR 1.02; IC 95% 0,96-1,08).
- Duración de la segunda fase del parto (8 estudios, 14.982 mujeres; evidencia de alta calidad; diferencia de medias DM ‐3,22 minutos; IC 95% de ‐6,71 a 0,27).
- Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a uso de aumento de oxitocina, hipotensión o fiebre maternas.
- Resultados fetales:
- Puntuación de Apgar menor de 7 en el primer minuto (7 ECA, 14.924 mujeres; evidencia de alta calidad; RR 0,96; IC 95% 0,84-1,10).
- Apgar a los 5 minutos (7 ECA, 14.924 mujeres; evidencia de alta calidad; RR 0,96; IC 95% 0,69-1,33).
- pH de arteria umbilical (4 ECA, 14.004 mujeres; evidencia de alta calidad; DM 0,01, IC 95% de ‐0,01 a 0,03).
- pH de arteria venosa (4 ECA, 14.004 mujeres; evidencia de calidad moderada; DM 0,01, IC 95% de ‐0,00 a 0,02).
- Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a uso de naloxona en el feto o líquido amniótico teñido de meconio.
- Debido a la heterogeneidad de los datos no se realizó el metaanálisis sobre la duración de la primera fase del parto.
Basándose, principalmente en esta RS, varias guías de práctica clínica(5-7) también describen que el momento en que se instaure la anestesia epidural no influye de forma significativa en los resultados clínicos.
No mencionados anteriormente, se han identificado 2 estudios observacionales relacionados con la cuestión planteada:
- El primero(8), con 7.647 mujeres, era un análisis secundario de una cohorte prospectiva e incluía 3.434 nulíparas (2.983 con epidural precoz y 451 con epidural tardía) y 4.213 multíparas (3.141precoz y 1.072 tardía) con embarazo único. La epidural se consideró precoz o tardía según se iniciara antes o después de los 6 cm de dilatación cervical. La administración precoz se asoció con una posición fetal más baja durante la segunda fase del parto. En las 6.282 mujeres que tuvieron parto vaginal, la administración precoz no se asoció con una prolongación de la primera fase del parto; en las nulíparas (pero no en las multíparas) se asoció con una disminución del riesgo de prolongación de la segunda fase del parto.
- El otro(9) revisó los historiales de más de 40.000 embarazos únicos a término con y sin epidural. Se estratificó a las parturientas según los cm de dilatación cervical en el momento de la administración de la epidural. El momento de la administración de la epidural no influyó en la tasa de cesáreas. Aunque el análisis de los datos de 5.676 primíparas y 7.602 multíparas con partos vaginales a las que se administró epidural mostró una primera fase más corta si la epidural se administraba antes de los 5 cm de dilatación, los autores concluyen que el momento de la administración de la analgesia epidural no se asoció con cambios sustanciales en la duración de las fases del parto. También concluyen que no se asoció con cambios sustanciales en la tasa de partos instrumentados.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en el documento.
