Según la documentación consultada no existe un consenso en cuanto a la actitud a tomar respecto a la dosis a administrar tras una reacción adversa a la inmunoterapia subcutánea; debería tenerse en cuenta el tipo de reacción, valorar el riesgo/beneficio y tomar una decisión consensuada con el paciente.
El sumario de evidencia de UpToDate que revisa los esquemas, técnica, reacciones adversas y monitorización de la inmunoterapia subcutánea(1) explica que:
- Aunque no hay evidencia de que si el paciente presenta una reacción local grande (definida habitualmente como mayor que su palma de la mano) la reducción en la cantidad de alérgeno administrada en la siguiente inyección vaya a prevenir la aparición de una reacción local o sistémica, muchos clínicos optan por ser cautos en la siguiente administración y bien mantienen la misma dosis o la reducen ligeramente.
- Por otra parte, los pacientes que experimentan reacciones locales frecuentes ≥ 2,5 cm o una única reacción local grande tienen un mayor riesgo de una reacción sistémica en algún momento a lo largo del tratamiento, por lo que algunos clínicos podrían optar por realizar una escalada más lenta.
- En el caso de reacciones sistémicas es habitual reducir la dosis de la siguiente inyección a la previamente tolerada o incluso disminuirla más si la reacción fue muy grave. Sin embargo, no se ha estudiado cuánto hay que disminuir la dosis y tampoco existe un criterio establecido en cuanto a la suspensión de la inmunoterapia en caso de reacciones sistémicas. En las reacciones muy graves el clínico debe decidir si merece la pena continuar con el tratamiento y la decisión a tomar debería consensuarse con el paciente.
Según la guía de práctica clínica (GPC) sobre inmunoterapia con aeroalérgenos de la Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA)(2), en el caso de una reacción a aeroalérgenos subcutáneos, aunque no existe un manejo estandarizado ni una evidencia que lo respalde, se recomienda reducir la dosis si se ha producido una reacción adversa significativa (como anafilaxia o asma).
La GPC de la European Academy of Allergy & Clinical Immunology (EAACI, 2017)(3) aborda varios escenarios:
- Alergia a veneno de himenóptero: si se produce una reacción sistémica durante la administración en la fase de escalada, un procedimiento habitual es reducir dosis de alérgeno (retrocediendo uno o dos pasos en el protocolo) y luego continuar con la penúltima dosis bien tolerada.
- Alergia alimentaria mediada por IgE: la guía indica que en caso de reacciones adversas repetidas (locales o sistémicas) a la inmunoterapia con alérgenos debería discutirse con el paciente (o la familia) la discontinuación del tratamiento. No obstante, la inmunoterapia suele ser oral o sublingual y es escasa la experiencia con inmunoterapia subcutánea.
- Rinoconjuntivitis alérgica: en caso de una o más reacciones graves a la inmunoterapia subcutánea, el especialista debería reevaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con el paciente y decidir la continuación o no del mismo (grado D*). En cualquier caso, el cese del tratamiento o la adaptación del esquema de dosis en las siguientes inyecciones deberían ajustarse a las recomendaciones establecidas por cada producto.
A diferencia de UpToDate, el protocolo sobre inmunoterapia específica con alérgenos inhalantes en alergia respiratoria de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica(4) afirma que no se precisa ajuste de dosis en caso de reacciones locales previas, porque estas no aumentan el riesgo de reacciones sistémicas; si la reacción ha sido sistémica, por el riesgo de recurrencia, debería realizarse ajuste de dosis en la fase de inicio, pero no en la de mantenimiento.
Por último, el manual del comité de Enfermería en Alergia de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC)(5) indica:
- Las reacciones locales no predisponen a reacciones sistémicas.
- En caso de reacciones locales inmediatas (primeros 30 minutos):
- si habón menor de 3 cm en niños o <5 cm en adultos, continuar con la pauta programada;
- si habón mayor de 3 cm en niños o >5 cm en adultos, consultar con el especialista;
- En caso de reacciones locales tardías:
- si reacción menor de 5 cm en niños o <10 cm en adultos, continuar con la pauta programada;
- si reacción mayor de 5 cm en niños o >10 cm en adultos, consultar con el especialista.
- También debe remitirse al especialista el paciente que:
- presenta reacción adversa grave relacionada con la inmunoterapia;
- no tolera la dosis pautada.
- “Para seguir con la misma dosis de inmunoterapia se puede optar por dividir la dosis en ambos brazos”.
*Recomendación grado D: basado en evidencia de nivel V o estudios de cualquier nivel preocupantemente inconsistentes o no concluyentes.
Evidencia de nivel V: informes de casos y opiniones de expertos que incluyen literatura narrativa, revisiones y declaraciones de consenso.
