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Los documentos consultados recomiendan realizar el cribado del cáncer de próstata tras una toma de decisiones compartida. El momento de inicio de esta discusión con el paciente varía según su edad y factores de riesgo. Algunas entidades recomiendan plantear el cribado solo a aquellos hombres que lo solicitan. Otras recomiendan claramente no realizar cribado. 

En nuestro contexto sanitario, no se recomienda plantear el cribado de manera activa. Su realización podría considerarse entre los 55 y los 69 años. 

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria^(1,2) pone de relieve varias cuestiones sobre el cribado del cáncer de próstata:  

• No hay evidencia de que los resultados de los cánceres diagnosticados a partir del cribado sean mejores que los de cánceres diagnosticados a partir de los síntomas clínicos. 
• El uso amplio del cribado mediante antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés) lleva a un sobrediagnóstico porque aumenta el diagnóstico de tumores de crecimiento lento que no causarán síntomas. Esto hace que aumenten las cifras de supervivencia. 
• El PSA es una prueba sensible pero poco específica y, por sí sola, no permite diferenciar entre los cánceres de crecimiento lento y los de crecimiento rápido. 
• Las recomendaciones actuales abogan por realizar un cribado individualizado y a través de una toma de decisiones compartida. 

Las recomendaciones sobre el cribado de cáncer de próstata del PAPPS están recogidas en la actualización de 2022: 

• No se ofrecerá la realización de PSA a población asintomática de forma activa. Si la persona lo solicita, será necesario ofrecer información exhaustiva y detallada sobre el balance entre riesgos y beneficios. 
• No se debe recomendar la determinación del PSA a menores de 55 años asintomáticos (evidencia baja, recomendación fuerte en contra*). 
• Entre 55 y 69 años asintomáticos debe evaluarse el riesgo de manera individual y recomendar la determinación del PSA en función de un riesgo elevado (antecedentes familiares de cáncer de próstata: familiar de primer grado diagnosticado antes de los 65 años, ascendencia africana) y las preferencias de la persona (evidencia moderada, recomendación condicional a favor*). 
• En los asintomátocs de 70 o más años no se debe recomendar la determinación del PSA (evidencia baja, recomendación fuerte en contra*). 

El sumario de evidencia de UpToDate sobre el cribado del cáncer de próstata⁽³⁾ explica que una detección del cáncer de próstata en un estadio precoz no se correlaciona necesariamente con un beneficio clínico. Añade que este aumento en la detección expone a algunos pacientes a los riesgos de tratamientos que podrían no alargar la vida y a riesgos de morbilidad.  

El sobrediagnóstico podría llevar a ofrecer tratamientos agresivos que ocasionan efectos adversos duraderos en pacientes con cánceres de estadios precoces. Por otra parte, la aparición de falsos positivos podría conllevar ansiedad en los pacientes y exponerlos al riesgo de una biopsia prostática.  

El método más apropiado para realizar el cribado es la determinación del PSA.  

El sumario comenta que la mejor evidencia disponible muestra que el cribado tiene, como mucho, un pequeño beneficio en la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata, pero no consigue beneficio en la mortalidad general. Añade que, aunque las tasas de mortalidad por cáncer de próstata se han reducido tras la aparición de las pruebas de PSA, no está claro qué proporción es debida al cribado. Y tampoco está claro si, a pesar de la reducción observada en la mortalidad por este cáncer, el cribado mejora la calidad de vida. 

Los autores de este sumario mencionan que ellos fomentan la toma de decisiones compartida en este tema.  

El documento aclara que existe variabilidad en las recomendaciones elaboradas por los distintos grupos de expertos en cuanto a la edad para empezar a tratar el tema con los pacientes y el momento de detener un cribado ya iniciado.  

Sus autores comentan que ellos actúan según el riesgo del paciente, basándose en su raza, edad y antecedentes familiares: 

• En hombres de riesgo medio sugieren iniciar la discusión sobre este cribado a los 50 años si la esperanza de vida es mayor de 10 años. 
  • Una alternativa podría ser iniciar el cribado a los 45 años y usar los resultados de esta prueba basal de PSA para la estratificación de riesgo posterior. 
• En hombres con mutaciones germinales de alto riesgo (mutaciones BRCA1 o BRCA2, síndrome de Lynch) podría iniciarse la discusión a los 40 años. No obstante, la evidencia sobre la efectividad de este cribado precoz es escasa y se basa en el consenso de expertos. 
• En otros pacientes de alto riesgo sugieren iniciar la discusión con el paciente a los 40-45 años. En estos pacientes se incluye a los de raza negra y a aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata (sobre todo familiar de primer grado diagnosticado antes de los 65 años). También estas recomendaciones se basan en el consenso de expertos. Aclaran que, mientras que la Preventive Services Task Force estadounidense concluye que no se dispone de evidencia suficiente para hacer una recomendación específica, la American Cancer Society, la American Urological Society, el National Comprehensive Cancer Network, y la European Association of Urology recomiendan comenzar la discusión con estos pacientes a los 40-45 años. 

Cuando se decide realizar el cribado, UpToDate sugiere repetirlo cada 1-2 años. Como alternativa, esta periodicidad podría aumentarse o disminuirse en función de los niveles de PSA. El cribado se mantendría habitualmente hasta los 70 años, o antes si la expectativa de vida es menor de 10 años o los niveles de PSA ≤0.5 ng/mL; no obstante, estas recomendaciones también varían según las distintas guías y podrían verse modificadas por los deseos y características de cada paciente particular. 

El SE de evidencia de DynaMed sobre el cribado de este cáncer⁽⁴⁾ también afirma que, aunque ningún nivel de corte parece tener sensibilidad y especificidad altas, el PSA es el principal método de cribado. 

Dedica un apartado a los pros y contras de este cribado y menciona entre los beneficios que: un diagnóstico y tratamiento a tiempo de un cáncer clínicamente significativo reduce la morbilidad y mortalidad; el cribado permite monitorizar los niveles de PSA y detectar cambios; ayuda en la toma de decisiones clínicas en función del contexto clínico, específico para la edad del paciente, las comorbilidades, la esperanza de vida y las preferencias. Entre los riesgos y desventajas hace mención al sobrediagnóstico y la posibilidad de falsos positivos, lo que conlleva a estrés, realización de pruebas adicionales y administración de tratamientos innecesarios con sus consiguientes riesgos. 

Comenta que las guías de todas las organizaciones coinciden en determinados aspectos sobre el cribado: 

• No todos los hombres se benefician del cribado del mismo modo, y este debería individualizarse según los factores de riesgo. 
• La edad más temprana a la que se recomienda considerar el cribado son los 40 años. 
• Es menos probable que el cribado beneficie a aquellos sujetos con una expectativa de vida limitada o que presentan problemas de salud significativos. 
• Todas las organizaciones recomiendan la toma de decisiones compartida sobre los riesgos y beneficios individuales del cribado de este cáncer. Sin embargo, mientras unas recomiendan hablar del tema con todos los hombres, otras solo recomiendan hacerlo con aquellos que tengan inquietudes o presenten un riesgo mayor de lo habitual. 

Respecto a la edad recomendada para realizar o iniciar esta toma de decisiones compartida explica que varía según las diferentes organizaciones. Recogemos las más recientes^(5-8): 

• Hombres de riesgo medio. 
  • 45-75 años según el National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 
  • 45-69 años según la American Urological Association/Society for Urologic Oncology (AUA/SUO). 
  • A partir de los 50 años según la American Cancer Society (ACS) y la European Association of Urology (EAU). 
• Hombres de alto riesgo (antecedentes familiares fuertes de cáncer de próstata, mutaciones germinales, ascendencia africana): inicio a los 40-45 años, recomedación fuerte (AUA, NCCN, EAU). Añade que se dispone de calculadoras que permiten determinar qué pacientes podrían beneficiarse en mayor grado de un cribado o una biopsia.  

También existen discrepancias en cuanto a la periodicidad del mismo: 

• NCCN 
  • En hombres de 45-75 años con riesgo medio (recomendación fuerte*):  
    • PSA < 1 ng/mL y tacto rectal normal (si se ha hecho): repetir cada 2-4 años. 
    • PSA 1-3 ng/mL y tacto rectal normal (si se ha hecho): repetir cada 1-2 años. En los pacientes más jóvenes recomienda considerar evaluaciones adicionales (imagen y biopsia si es necesario). 
  • En hombres de alto riesgo considerar periodicidad anual (recomendación condicional*). 
• ACS, hombres ≥ 50 años 
  • PSA > 4 ng/mL, se recomienda un control anual y es razonable realizar una evaluación adicional o una biopsia. 
  • PSA 2,5-4 ng/mL, se recomienda un control anual, pero debe considerarse una evaluación de riesgo individualizada. 
  • PSA < 2.5 ng/mL, cribado cada 2 años. 
• AUA/SUO. Un intervalo de cribado ≥ 2 años podría ser preferible al anual para reducir los daños del cribado en aquellos hombres que tras una toma de decisiones compartida y deciden someterse al mismo (recomendación fuerte*). No obstante, la continuación y frecuencia del cribado deberían basarse en las preferencias y objetivos del paciente, su riesgo de cáncer de próstata, la esperanza de vida, el estado general de salud y los principios de la toma compartida de decisiones (recomendación condicional*) 
• EAU (recomendación condicional*) 
  • Cada 2 años en aquellos con riesgo inicial (son aquellos con PSA > 1 ng/mL a los 40 años o  PSA > 2 ng/mL a los 60 años). 
  • Cada 8 años en los hombres sin riesgo. 

DynaMed asímismo nos informa de que no se recomienda el cribado a partir de los 70-75 años o en aquellos hombres con una esperanza de vida menor de 10 años (recomendación condicional*). Como excepciones, el NCCN recomienda considerar detener el cribado en hombres de ≥ 60 años con PSA < 1 ng/mL y también plantea que podria iniciarse o continuarse en los mayores de 75 años sanos con muy buena calidad de vida. 

Añade que también se recomienda la toma de decisiones compartida sobre la continuación o interrupción de las pruebas de detección. Y señala que hay que tener en cuenta que el envejecimiento conlleva una menor probabilidad de que las pruebas de detección de cáncer en una persona asintomática prolonguen la vida o prevengan la enfermedad sintomática. 

El sumario comenta que otras instituciones, como el UK National Screening Committee⁽⁹⁾ no recomiendan el cribado del cáncer de próstata. Su decisión se basa en que considera que la sensibilidad y especificidad de las pruebas disponibles para realizar el cribado resultan inaceptables; ni el PSA ni la resonancia magnética (con o sin PSA) detectan el cáncer de próstata que precisa tratamiento; y que un programa de cribado con PSA tiene un efecto incierto sobre la mortalidad relacionada con el cáncer de próstata. 

También en otras guías de práctica clínica^(10-12) no incluidas en DynaMed se considera plantear el cribado a partir de los 50 años (o a los 40-45 en los hombres con riesgo elevado) y finalizarlo a los 69 o cuando la esperanza de vida es menor de 10 años.