No se ha identificado en la búsqueda realizada un nivel de antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés) concreto que deba considerarse anormal en los pacientes con hipertrofia benigna de próstata (HBP) tratados con inhibidores de la alfa 5 reductasa (5-ARI por sus siglas en inglés). Sin embargo, de la documentación consultada extraemos que para poder compararlo con los rangos de referencia usados habitualmente, en estos pacientes los valores de PSA deberían multiplicarse por 2 y que, una vez conseguido el descenso del PSA con el tratamiento, cualquier elevación del PSA precisaría una nueva evaluación.
El sumario de evidencia sobre el PSA de Uptodate(1) explica que los 5-ARI a producen una disminución de aproximadamente el 50% o más de los niveles séricos de PSA en los primeros 3-6 meses de tratamiento (que persiste mientras se mantiene el fármaco), siendo por ello necesario ajustar el rango de referencia de PSA sérico en estos pacientes.
Según el sumario los resultados de varios estudios sugieren que cualquier aumento del PSA (especialmente >0,5 ng/ml), incluso aunque se encuentre en rangos normales, debería ser evaluado en los pacientes en tratamiento con dutasterida. Y se añade que aunque no está claro si estos hallazgos son aplicables a finasterida, dado el mecanismo de acción similar, parece prudente proceder del mismo modo también con este fármaco.
En otros sumarios Uptodate recoge que en los pacientes en tratamiento continuado con 5-ARI durante más de 3 meses la mayoría de expertos recomiendan multiplicar por 2 el valor de PSA(2) y que debería derivarse al urólogo a aquellos pacientes con HBP en tratamiento con finasterida o dutasterida que presentan un aumento confirmado del PSA >0,5 ng/mL(3).
La guía de práctica clínica (GPC) de la “ European Association of Urology” sobre el manejo de los síntomas del tracto urinario inferior masculino no neurogénicos(4) (incluida la HBP) recomienda el seguimiento con PSA de forma regular de los pacientes tratados con 5-ARI cuya expectativa de vida supere los 10 años o el diagnóstico de un cáncer de próstata pudiera alterar el tratamiento. Indica que un nuevo PSA basal debe determinarse a los 6 meses de tratamiento y debería evaluarse cualquier aumento confirmado del PSA mientras el paciente sigue tratamiento con estos fármacos.
Por su parte, la GPC de la “American Urological Association”(5) indica que en los pacientes con HBP, tras un año de tratamiento con 5-ARI, los valores de PSA sérico deberían multiplicarse por 2 para poder medir con precisión la progresión de la enfermedad.
Y la GPC de la “ Canadian Urological Association”(6) menciona que en los pacientes con HBP en tratamiento con 5-ARI que experimentan un aumento del PSA 6-12 meses después de que se alcanza el nadir (valor más bajo alcanzado tras el tratamiento) de PSA deberían ser evaluados por la posibilidad de cáncer de próstata de alto grado.
En nuestro contexto sanitario, un documento de consenso de 2016 sobre HBP(7)* recomiendla derivación a urología de los pacientes tratados con 5-ARI que presentan una elevación del PSA (confirmada y mantenida a las 4-6 semanas) mayor o igual a 0,3 ng/ml respecto al nivel más bajo obtenido durante el tratamiento.
Por último mencionar que la ficha técnica(8) de dutasterida también afirma que provoca una disminución en la media de los niveles de PSA en suero de aproximadamente un 50%, después de 6 meses de tratamiento y debe establecerse un nuevo PSA basal tras este periodo. Advierte que “cualquier aumento confirmado del nivel más bajo de PSA durante el tratamiento con dutasterida, podría indicar la presencia de cáncer de próstata o la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento con dutasterida y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad para hombres que no se encuentren en tratamiento con inhibidores de la 5- alfa reductasa”.
En cuanto a finasterida, su ficha técnica(9) explica que produce un descenso aproximado del 50% de las concentraciones séricas de PSA en los pacientes con HPB y sus valores deben multiplicarse por dos para su comparación con los límites normales de los varones no tratados. Añade que este ajuste permite mantener la sensibilidad y especificidad de la determinación del PSAy su capacidad para detectar el cáncer de próstata. También advierte que es preciso evaluar cualquier aumento sostenido de los niveles del PSA en los pacientes tratados con finasterida, sin olvidar el posible incumplimiento del mismo.
Ambas fichas técnicas(8,9) coinciden en que estos fármacos no alteran el cociente entre el PSA libre y el total, por tanto no sería necesario realizar ningún ajuste en su valor cuando se usa este parámetro para la detección del cáncer de próstata.
*Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Asociación Española de Urología.
