Preevid

• aterosclerosis extracraneal o intracraneal causando estenosis luminal ≥ 50% en las arterias que irrigan el área de isquemia; 
• una fuente de embolismo cardioembólico de alto riesgo (por ej. fibrilación auricular permamnente o paroxística, flúter auricular, trombo intracardiaco, prótesis valvular, mixoma auricular u otro tumor cardiaco, estenosis mitral, infarto reciente (4 semanas), vegetaciones valvulares, endocarditis infecciosa);  
• ninguna otra causa otra causa específica de infarto cerebral (p. ej. arteritis, disección, migraña/vasoespasmo, uso indebido de drogas).⁽¹⁾] 

La mayoría de los documentos consultados abogan por el uso de antiplaquetarios como tratamiento farmacológico antitrombótico para la prevención secundaria de ictus en el paciente con ictus embólico de origen no determinado en el que como única causa probable se identifica un agujero oval permanente (AOP) y que no tiene otras patologías que precisen tratamiento anticoagulante. Aunque la anticoagulación oral podría reducir la recurrencia de ictus, los datos disponibles no parecen ser de suficiente calidad y podría asociarse con un mayor riesgo de sangrado que el tratamiento antiagregante. 

Según el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el ictus asociado a AOP⁽²⁾, en ausencia de una indicación para la anticoagulación, los pacientes con AOP deberían ser tratados con antiagregantes plaquetarios, independientemente de si el AOP se cierra o no.  

Según su explicación, la evidencia que compara la antiagregación frente a la anticoagulación en estos pacientes procede de estudios no aleatorizados y de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con importantes limitaciones metodológicas: 

• En un metaanálisis (MA) de datos de pacientes individuales⁽³⁾ de 12 estudios observacionales (2.385 participantes) no hubo diferencias significativas entre el tratamiento con anticoagulación oral en comparación con la terapia antiplaquetaria para el resultado compuesto de accidente cerebrovascular recurrente, accidente isquémico transitorio o muerte; y tampoco para el resultado aislado de accidente cerebrovascular recurrente. 
• Otro MA más reciente⁽⁴⁾, de 6 ECA encontró un menor riesgo de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente con la anticoagulación que con la terapia antiplaquetaria (riesgo relativo [RR] 0,59; IC del 95 %: 0,35-0,98). No obstante, se señala que la imprecisión derivada del pequeño número de eventos de resultado y el amplio intervalo de confianza limita la confianza en este resultado. 

El SE de DynaMed dedicado al AOP⁽⁵⁾ recomienda que los pacientes con AOP que hayan tenido un ictus sean tratados con antiagregantes para prevenir su recurrencia. No obstante, indica que se considere la anticoagulación (antivitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor X) como una alternativa a la antiagregación. 

Respecto a la evidencia disponible recoge la información del MA de datos de pacientes individuales⁽³⁾ y de 2 ECA (ambos incluidos en el otro MA citado por UpToDate). Según el metaanálisis de datos individuales⁽³⁾ la warfarina y los  antiplaquetarios se asociaron con tasas similares de recurrencia de accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o muerte en pacientes con AOP (evidencia de nivel 2 de DynaMed*)  Según el primer ECA el dabigatrán en comparación con aspirina podría no reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y podría aumentar el riesgo de sangrado no mayor clínicamente relevante en adultos con antecedentes recientes de accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (nivel 2 de DynaMed*). Según el segundo, aunque rivaroxabán y aspirina tienen una eficacia similar para prevenir la recurrencia del ictus en pacientes con un ictus embólico inicial de origen indeterminado, el rivaroxabán aumenta el riesgo de hemorragia mayor (nivel 1 de DynaMed*). 

Este sumario recoge además las recomendaciones sobre la terapia antitrombótica en estos pacientes de diversas sociedades científicas: 

• American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)⁽⁶⁾. En personas con AOP y accidente cerebrovascular isquémico no lacunar de causa indeterminada recomienda: 
  • Tomar decisiones sobre el cierre del AOP frente al tratamiento médico conjuntamente con el paciente, un cardiólogo y un neurólogo, considerando la probabilidad de una relación causal con el AOP (Clase 1, Nivel C-EO de la AHA/ASA*). 
  • En adultos de 18 a 60 años: 
    • En AOP con características anatómicas de alto riesgo, recomienda considerar su cierre con un dispositivo transcatéter y añadir tratamiento antiplaquetario a largo plazo en lugar de solo tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente (Clase 2a, Nivel B-R de la AHA/ASA*). 
    • En aquellos sin características anatómicas de alto riesgo, no está bien establecido el beneficio del cierre con un dispositivo transcatéter y tratamiento antiplaquetario a largo plazo en lugar de solo tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente (Clase 2b, Nivel C-LD de la AHA/ASA*). 
  • Se desconoce el beneficio comparativo del cierre con un dispositivo transcatéter frente a la warfarina (Clase 2b, Nivel C-LD de la AHA/ASA*). 
• American Academy of Neurology (AAN)⁽⁷⁾. En el paciente que elige solo terapia médica, sin cierre del AOP, que no precisa anticoagulación por otra patología, recomienda considerar medicación antiplaquetaria, como aspirina, o medicación anticoagulante, como antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa (Nivel C de la AAN*). 
• Canadian Stroke Best Practice Recommendations (CSBPR)⁽⁸⁾. En ausencia de otras causas que precisen anticoagulación: 
  • En pacientes de 18-60 años en los que se han excluido otras etiologías se recomienda realizar el cierre del AOP y añadir terapia antiplaquetaria a largo plazo en lugar de terapia antitrombótica sola (Nivel A del CSBPR*) 
  • Cuando un paciente ≤ 60 años sufre un ictus isquémico reciente atribuido a AOP, y no se realiza el cierre del AOP, recomienda administrar terapia antitrombótica a largo plazo para la prevención secundaria del ictus (nivel B de CSBPR*). En ausencia de indicación específica para terapia anticoagulante a largo plazo, se recomienda terapia antiplaquetaria o anticoagulante. 
  • La warfarina puede reducir el riesgo de ictus recurrente, pero este beneficio puede verse contrarrestado por el mayor riesgo de hemorragia grave. 
  • Se desconoce la función de la terapia anticoagulante oral directa en los pacientes con ictus isquémico posiblemente debido a AOP. 
• Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI)⁽⁹⁾. En pacientes sin patología que precise anticoagulación:
  • Sugiere el cierre del AOP en vez de antiplaquetarios solos (recomendación fuerte, evidencia baja entre 18-60 años; recomendación condicional, evidencia muy baja en ≥ 60 años*).  
  • Además, sugiere el cierre del AOP más terapia antiplaquetaria en lugar de terapia anticoagulante sola en pacientes sin otra indicación para el tratamiento con terapia anticoagulante (recomendación condicional, evidencia baja de la SCAI*). 

El SE de BMJ Best Practice, también sobre el AOP⁽¹⁰⁾, explica que en aquellos pacientes en los que se realiza el cierre, se administran antiagregantes a largo plazo. En aquellos no candidatos al cierre se prefiere la anticoagulación frente al tratamiento antiplaquetario, aunque este enfoque se asocia con un mayor riesgo de hemorragia grave; por ello se recomienda una evaluación cuidadosa del perfil hemorrágico del paciente y la toma de decisiones conjunta al seleccionar el tratamiento antiplaquetario o anticoagulante; la primera opción sería warfarina y como secundaria, asprina o clopidogrel. 

En nuestro contexto sanitario, la guía de práctica clínica (GPC) sobre prevención secundaria de ictus⁽¹¹⁾ incluida en el catálogo de Guiasalud hace las siguientes recomendaciones (todas son recomendación débil*): 

• “En pacientes adultos menores de 60 años con ictus criptogénicos o AIT (ambos de perfil embólico) se sugiere el cierre del foramen oval permeable más antiagregación plaquetaria en lugar de anticoagulación para la prevención secundaria del ictus”. 
• “Se sugiere el cierre del foramen oval permeable más antiplaquetarios en lugar de antiplaquetarios en pacientes menores de 60 años con ictus o AIT criptogénicos (ambos de perfil embólico) en los que la causa más probable sea el foramen oval permeable”. 
• "En pacientes que optan por recibir tratamiento médico solo, sin cierre del foramen oval permeable, se podría recomendar un medicamento antiplaquetario o la anticoagulación dado que la comparación sugiere que ambos tratamientos presentan un efecto similar”. 

También otras GPC consultadas recomiendan los antiplaquetarios: 

• En Irlanda y Reino Unido⁽¹²⁾, a menos que exista otra indicación reconocida para tratamiento anticoagulante, se recomienda el tratamiento antiagregante (recomendación fuerte*). Explica que no hay evidencia de que la anticoagulación sea superior a la terapia antiplaquetaria en pacientes con accidente cerebrovascular de etiología indeterminada asociado a AOP. 
• En Australia y nueva Zelanda⁽¹³⁾, también se recomienda antiagregación, a menos que haya una indicación clara de anticoagulación (recomendación fuerte*). El documento argumenta que, aunque los datos actuales podrían no descartar un beneficio potencial de la terapia anticoagulante, especialmente para algunos subgrupos, persiste una incertidumbre significativa y la terapia antiplaquetaria tiene un mejor perfil de riesgo. 
• Otra guía canadiense, de 2024⁽¹⁴⁾, recomienda el tratamiento antitrombótico a largo plazo en pacientes con ictus isquémico atribuido a AOP, recomendando terapia antiplaquetaria en aquellos en los que se realiza el cierre del mismo. 
• No se han identificado ECA posteriores a la fecha de búsqueda del MA de Ghannam et al.⁽⁴⁾. 

*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos citados.