No se han encontrado ensayos que comparen el uso de heparina sódica al 5% versus heparina al 1% para el sellado del catéter en las Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC). Los documentos encontrados (2 revisiones narrativas, 2 estudios prospectivos, una Guía de Práctica Clínica y 1 algoritmo) en general indican concentraciones de heparina entre 5000 UI/ml y 1000 UI/ml), señalando que preferiblemente sean bajas concentraciones. Uno de los estudios no relaciona la dosis de heparina con la vida del catéter.
Una revisión(1) sobre la permeabilidad del circuito de las TRRC señala como cuestión importante el sellado del catéter cuando no está en uso, por medio de infusión de solución salina controlada o mediante heparina o soluciones de citrato, para evitar la adhesión de fibrina. Concluye que la coagulación prematura del circuito TRRC aumenta la pérdida de sangre, la carga de trabajo, y los costes. Las medidas de no anticoagulación incluyen la optimización del acceso vascular (diámetro interior, patrón de flujo y posición), los ajustes del TRRC (predilución parcial y control individualizado de la fracción de filtración) y la formación de las enfermeras. La anticoagulación sistémica interfiere con la coagulación plasmática, activación de las plaquetas, o ambos, y debe mantenerse a una dosis baja para mitigar complicaciones hemorrágicas. La anticoagulación regional con citrato es el método más satisfactorio.
Otra revisión(2) sobre el acceso vascular de las TRRC indica que la instilación de heparina en ambos lúmenes cuando el catéter no está siendo utilizado es esencial para llevar a cabo la hemodiálisis. La concentración habitual de heparina es de 5000 UI/ml, aunque las concentraciones más bajas de 2.500 UI/ml ó 1000 UI/ml también han tenido éxito en la prevención de la trombosis. La instilación intraluminal de la heparina se ha asociado con complicaciones hemorrágicas y por lo tanto se prefiere la menor concentración de heparina para prevenir la trombosis relacionada con el catéter.
Un estudio prospectivo(3) que investiga si existe asociación entre el aumento de las presiones de los circuitos de TRRC y la duración de éstos señala que la coagulación de los sets constituye uno de los principales problemas de los hemofiltros debido a que casi la mitad de ellos no llega a cumplir el tiempo programado para su recambio y supone un aumento del gasto y de horas de tratamiento. La forma más frecuente de anticoagulación del set se realiza con heparina sódica; las dosis recomendadas se sitúan entre 5–10UI/kg/h. En el estudio la dosis media de heparina sódica es de 9,55UI/kg/h.
Otro estudio observacional prospectivo(4) sobre las variables asociadas con la vida útil del circuito de la TRRC en 54 pacientes (255 filtros) utilizó heparina sistémica. Antes de iniciar la TRRC, el circuito se cebó con 6.250 UI de heparina no fraccionada diluida en 1 L de solución salina normal durante al menos 30 minutos. Las variables fueron: temperatura corporal, valor pH de la sangre, nivel de calcio ionizado, tiempo parcial de tromboplastina (TTPA), tiempo de protrombina (PT), recuento de plaquetas, y dosis de heparina. Dichas variables fueron analizadas para evaluar posibles asociaciones a la vida útil del circuito. Las dosis de heparina no se asociaron significativamente con la vida de circuito.
Un algoritmo(5) para la anticoagulación con heparina durante la TRRC diseñado en base a datos aportados por varios hospitales del Reino Unido, datos de la literatura y la propia experiencia clínica de los autores, con respecto al mantenimiento del circuito señala:
- Una solución de heparina no fraccionada (HNF) se administra para el cebado del circuito antes de que la sangre está en contacto con las superficies de plástico (10.000 UI de heparina/1000 ml de NaCl al 0,9%).
- Se prestarán cuidados regulares con métodos no farmacológicos para mantener la permeabilidad de circuito (cambio de acceso vascular, flujo de sangre, proporción de predilución / posdilución).
Señala que en dichos hospitales la vida media del circuito del TRRC es de 19,8 horas con HNF y sin ningún incidente adverso.
Una GPC(6) para la gestión de la trombocitopenia inducida por heparina durante la TRRC indica que, entre períodos de funcionamiento, el catéter puede bloquearse con heparina 1000 unidades/ml a menos que exista una contraindicación clara. Recomienda evitar concentraciones más altas debido a los riesgos asociados con el exceso de dosificación y las fugas en la circulación. Las alternativas a la heparina para reducir los riesgos de infección incluyen combinaciones de heparina y antibióticos, citralock y taurolock, aunque no hay datos de alta calidad que apoyen su uso rutinario.
