De las pruebas en sangre periférica, la que mejor se correlaciona con las reservas de hierro en médula ósea es la medición de ferritina en suero, mientras que la determinación del ión hierro en suero (o en plasma) presenta fluctuaciones fisiológicas y tiene menor utilidad para establecer el diagnóstico de déficit de hierro. Así que en la respuesta a esta pregunta hablaremos de déficit de hierro más que de ferropenia, entendiendo que es un paciente al que se ha realizado una analítica de sangre para estudio de anemia, y presenta un nivel de ferritina en suero bajo, sin cifras de hemoglobina diagnósticas de anemia.
No hemos encontrado ensayos clínicos, ni series de casos, que evalúen la realización de un protocolo de estudio determinado, comparado con no realizarlo, en los pacientes con déficit de hierro y sin anemia. Respecto a las ventajas de tratamiento con hierro tampoco hemos identificado estudios que permitan establecer conclusiones, con recomendaciones clínicas firmes, en hombres o en mujeres postmenopáusicas con déficit de hierro y sin anemia; aunque revisiones sistemáticas basadas en ensayos clínicos pequeños parecen demostrar ventajas en el tratamiento con hierro en la mejoría del síntoma de astenia, en mujeres premenopáusicas, en atletas de fondo y en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca.
De acuerdo con la información de los sumarios de evidencia(1-3) y de las guías de práctica clínica(4,5) revisadas:
- La mejor prueba para diagnosticar un déficit de hierro, en ausencia de comorbilidad o inflamación, es la medición de ferritina en suero ya que ofrece la mayor sensibilidad y especificidad entre las pruebas realizadas en sangre periférica. Las cifras de hierro en suero varían de forma fisiológica a lo largo del día o con la dieta que se realice, y tienen una menor utilidad diagnóstica.
- El déficit de hierro forma parte de un proceso en el que, si el balance entre entradas y pérdidas de hierro sigue siendo negativo, puede llevar a la aparición de una anemia, al verse afectada la síntesis de hemoglobina.
Un estudio de cohortes prospectivo publicado en 2002(6) fue realizado con el objetivo de indagar la relación entre el déficit de hierro, con y sin anemia, y el diagnóstico de cáncer gastrointestinal. La cohorte, incluyó de 1971 a 1974, a 9.024 participantes de 25 a 74 años, sin un diagnóstico previo de neoplasia gastrointestinal, a los que se les solicitó una medición en sangre de hemoglobina y de saturación de hierro y a los que se les realizó un seguimiento durante dos años. Se identificaron 18 (0.2%) neoplasias gastrointestinales entre los 9.024 participantes durante los dos primeros años de seguimiento. Ninguna de las 442 mujeres premenopáusicas con deficiencia de hierro (92 con anemia y 350 sin anemia) fue diagnosticada de cáncer gastrointestinal. Entre los hombres y las mujeres postmenopáusicas, la proporción diagnosticada de cáncer maligno gastrointestinal fue 31 veces mayor [ Intervalo de confianza al 95%(IC) de 9 a 107) en aquellos con anemia por deficiencia de hierro [3/51 (6%); y cinco veces mayor IC: 1 a 21] en aquellos con deficiencia de hierro sin anemia [2/223 (1%)], en comparación con los niveles normales de hemoglobina y saturación de hierro [11/5733 (0,2%)]. Los autores concluyeron que las neoplasias malignas gastrointestinales son poco frecuentes en mujeres premenopáusicas deficientes en hierro, con o sin anemia. Entre hombres y mujeres postmenopáusicas, la malignidad gastrointestinal es significativamente más frecuente en personas con deficiencia de hierro que en personas con saturación sérica normal de hierro y niveles de hemoglobina.
Sobre la necesidad de realizar pruebas en los pacientes diagnosticados de déficit de hierro sin anemia.-
- No hemos encontrado estudios que evalúen la eficacia de diferentes protocolos de pruebas para descartar o diagnosticar procesos graves en estos pacientes.
- La indicación de pruebas y la evolución del déficit de hierro dependerá de la edad, sexo, actividad física, presencia de otras enfermedades, estado general, dieta, sintomatología, pérdidas de sangre... y la decisión habrá que tomarla de forma individualizada.
- El sumario de evidencia de Uptodate (1,2) señala que en la valoración inicial de un paciente con déficit de hierro será necesario conocer, entre otras, la dieta, las pérdidas de sangre digestivas o de otra etiología (pérdidas menstruales), la actividad física, donaciones repetidas de sangre, tratamiento con anticoagulantes o con antiinflamatorios; así como la historia personal y familiar de coagulopatías, celiaquía, cáncer de colon u otros problemas gastrointestinales. Añade que en los pacientes mayores de 50 años debería valorarse la solicitud de prueba de sangre oculta en heces.
- La guía de práctica clínica publicada en 2011(5), insiste en la necesidad de preguntar sobre el tratamiento crónico con aspirina o antiinflamatorios, y en la historia familiar de déficit de hierro y/o anemia y de neoplasias gastrointestinales. Sugiere valorar la solicitud de pruebas serológicas para descartar enfermedad celíaca y, en pacientes con un perfil de riesgo (por ejemplo en los de más de 50 años), realizar pruebas para descartar patología gastrointestinal, tras valorar con el paciente los beneficios y riesgos de las mismas.
Sobre las ventajas del tratamiento con hierro oral en pacientes diagnosticados de déficit de hierro sin anemia.-
- Hemos identificado tres revisiones sistemáticas, que muestran ventajas de tratar con hierro oral, pero que aportan poco al espectro de pacientes señalados en la pregunta:
- Una realizada con el objetivo evaluar las ventajas de tratar con hierro oral en pacientes con déficit de hierro sin anemia(7), identificó 6 ensayos clínicos randomizados, pero realizados en mujeres premenopáusicas. El tratamiento con hierro se asoció a una mejoría de la astenia (Tamaño del efecto conjunto de 0,33; IC al 95% de 0,17 a 0,48; P<0,0001).
- Otra incluyó ensayos clínicos realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca y con déficit de hierro con presencia o no de anemia(8). La revisión incluyó 5 ensayos con 907 pacientes, pero no se presentaron diferenciados los resultados para el subgrupo de pacientes que fueron diagnosticados de déficit de hierro sin anemia. Comparado con placebo o con no tratar, el tratamiento con hierro redujo la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca ["odds ratio" (OR) 0,28; IC al 95% de 0,16 a 0,49], sin que hubiera diferencias en la mortalidad por todas las causas, en los dos grupos.
- La tercera incluyó ensayos clínicos realizados en atletas de fondo con déficit de hierro y sin anemia(9) y mostró que el tratamiento con hierro oral mejoró los niveles de ferritina, saturación de transferrina y niveles de hierro en sangre, con un ligero aumento de la concentración de hemoglobina y de la capacidad aeróbica de los atletas.
- El sumario de evidencia de Uptodate(2) indica que el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la etiología y la severidad de la falta de hierro y que habitualmente ofrecen a los pacientes un tratamiento con hierro oral, con la justificación de que probablemente mejore los síntomas y de que, si no se tratara, podría evolucionar hacia una anemia. El de Dynamed(3), basado en ensayos clínicos randomizados, resume la evidencia como que el tratamiento con hierro mejora la astenia y la tolerancia al ejercicio en mujeres (premenopáusicas) sin anemia y con niveles de ferritina en sangre bajos.
- La guía de práctica clínica(5) recomienda para los pacientes en los que las pruebas fueran negativas o a los que no se les vaya a realizar más estudios, tratarlos empíricamente con hierro oral durante 3 meses, con un seguimiento analítico a los 12 meses para comprobar si persiste el déficit de hierro (Recomendación tipo C)*.
- *Ver Clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.
